Obrzęk stopy, okolicy kostki, łydki i uda: opis i ocena

Ocena kończyny dolnej zaczyna się przed użyciem taśmy mierniczej. Najpierw ustala się, gdzie obrzęk jest widoczny lub wyczuwalny: czy obejmuje palce i stopę, zatrzymuje się poniżej kolana, czy sięga także uda i okolicy proksymalnej. W wywiadzie liczą się początek i tempo narastania obrzęku, jego zmienność w ciągu dnia, czynniki nasilające lub zmniejszające dolegliwości, wcześniejsze epizody cellulitis, przebyte operacje i leczenie onkologiczne, choroby żylne oraz problemy z poruszaniem się. Taki opis daje kontekst późniejszym pomiarom i pomaga zauważyć zmianę, której sama liczba w centymetrach nie wyjaśnia.

Porównując obie kończyny, uwzględnia się stan kliniczny każdej z nich. Obrzęk może być obustronny, a naturalna asymetria budowy ciała także istnieje. Ocenia się skórę i tkankę podskórną: obecność dołka po ucisku, stwardnienia lub włóknienia, fałdów skórnych, zmian barwy, suchości, przecieków, ran oraz śladów infekcji grzybiczej. Stemmer’s sign jest jednym z elementów badania; dodatni wynik wspiera rozpoznawanie obrzęku limfatycznego, ale wynik ujemny go nie wyklucza. Wynik pojedynczego testu interpretuje się jako część całościowego badania.

Ocena również obejmuje funkcję. Obrzęk stopy i kostki może zmieniać dopasowanie obuwia, ruchomość stawu skokowego i komfort chodu. Obrzęk łydki lub uda może wpływać na zakres ruchu kolana, wysiłek podczas chodzenia i zdolność do zakładania kompresji. Dla fizjoterapeuty ważne jest więc połączenie lokalizacji obrzęku, jakości tkanek, objawów pacjenta i ograniczeń funkcjonalnych. Dopiero na tej podstawie pomiary obwodów stają się częścią spójnego obrazu.

Wytyczne HSE podkreślają, że diagnoza i ocena obrzęku wymagają połączenia wywiadu, badania klinicznego i obiektywnych pomiarów. Międzynarodowy konsensus ISL także pozostawia miejsce na indywidualną ocenę pacjenta i zaznacza, że żaden pojedynczy sposób pomiaru nie odpowiada na wszystkie pytania kliniczne. Na poziomie podstawowym najważniejsza jest więc konsekwencja: ten sam obszar ogląda się i mierzy się w porównywalnych warunkach podczas kolejnych wizyt.

Stopa jest trudniejsza do oceny taśmą niż łydka, ponieważ jej kształt jest nieregularny, a obrzęk może gromadzić się na grzbiecie, wokół kostek i w palcach. HSE zaznacza, że obrzęku ręki i stopy nie da się tak łatwo scharakteryzować klasycznym pomiarem obwodu jak bardziej cylindrycznych części kończyny. Pomiary pozostają częścią szerszej oceny. Oznacza potrzebę stałych punktów odniesienia oraz uzupełnienia liczb oglądaniem i badaniem tkanek.

W formularzu oceny HSE znajdują się między innymi pomiary na poziomie stawów śródstopno-paliczkowych i w śródstopiu. Ważne jest, aby przy kolejnych pomiarach odtworzyć pozycję stopy oraz sposób przyłożenia nieelastycznej taśmy. W okolicy kostki szczególną uwagę zwraca się na obrzęk za kostkami, zatarcie naturalnych zagłębień oraz asymetrię obrysu. Na grzbiecie stopy ocenia się napięcie skóry, podatność na ucisk i możliwość uniesienia fałdu skóry przy podstawie palca. Dobrze jest także zapytać, czy dotychczasowe buty stały się ciaśniejsze i czy obrzęk zmienia się po chodzeniu lub dłuższym siedzeniu.

Ocena palców uzupełnia pomiary obwodu wykonywane w wyższych częściach kończyny. Obrzęk palców, pogłębienie fałdów, maceracja przestrzeni międzypalcowych lub zmiany paznokci mogą wpływać na dobór kompresji i pielęgnację. Skóra między palcami jest sucha i kontrolowana pod kątem podrażnienia oraz infekcji. Ból stopy, ochłodzenie, zmiana koloru lub inne niepokojące objawy naczyniowe wymagają odpowiedniej oceny przed rutynową terapią obrzęku.

Dla początkującego praktyczną zasadą jest oddzielenie trzech pytań: jak wygląda stopa, jak zachowują się tkanki oraz jak zmienia się funkcja. Pomiary śródstopia i kostki pomagają śledzić trend i uzupełniają ocenę palców, skóry, czucia oraz tolerancji obuwia. W kolejnych wizytach notuje się także to, czy obrzęk palców i grzbietu stopy zmienia się w tym samym kierunku co obwody podudzia. Ta kombinacja jest szczególnie ważna, gdy terapia ma później obejmować bandażowanie lub odzież kompresyjną, ponieważ przodostopie może wymagać innego rozwiązania niż łydka.

Łydka jest obszarem, w którym pomiary obwodów są stosunkowo proste i użyteczne, pod warunkiem że wykonuje się je w sposób powtarzalny. Wytyczne HSE zalecają nieelastyczną taśmę i pomiary w wielu ustalonych punktach. Ważnymi źródłami błędu są zmiana miejsca pomiaru, ustawienia kończyny, napięcia taśmy i pozycji pacjenta. Dlatego w dokumentacji zachowuje się ten sam protokół i odtwarza się go na kolejnych wizytach.

Obwody można wykorzystać do oszacowania objętości segmentów kończyny. HSE wskazuje na formułę ściętego stożka jako sposób lepiej odpowiadający kształtowi kończyny niż traktowanie jej jak prostego walca. Badanie Jönsson i współpracowników u osób z obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych wykazało bardzo wysoką powtarzalność obliczeń objętości z pomiarów obwodowych. Porównanie różnych odstępów pomiarowych wykazało dobrą zgodność rzadszego schematu z gęstszym; odstęp dobiera się do przyjętej metody i zachowuje się w kolejnych ocenach. Najważniejsze jest stosowanie jednego zdefiniowanego protokołu.

W praktyce pojedynczy obwód w najszerszym miejscu łydki jest zbyt ubogą informacją. Obrzęk może zmieniać się nierównomiernie, a największy obwód może przesunąć się w górę lub w dół. Seria pomiarów pozwala wychwycić zmianę kształtu i obliczyć objętość bardziej reprezentatywnie. Pomiar nie jest też interpretowany w oderwaniu od palpacji: miękki, łatwo poddający się uciskowi obrzęk różni się klinicznie od twardej, włóknistej tkanki nawet przy podobnym obwodzie.

Nie przywiązuje się do jednego progu w centymetrach jako uniwersalnej granicy rozpoznania. HSE zwraca uwagę, że w literaturze stosowano różne kryteria, a różnica mniejsza niż 2 cm nie wyklucza obrzęku limfatycznego. Dla fizjoterapeuty większą wartość ma rzetelny trend: zmiana objętości, wyglądu, jakości tkanek i funkcji oceniana w tych samych warunkach. Taka standaryzacja sprawia, że pomiar jest narzędziem monitorowania.

Obrzęk kończyny dolnej nie zawsze kończy się w miejscu, w którym najłatwiej założyć podkolanówkę lub zakończyć bandaż. Dlatego po ocenie stopy, kostki i łydki sprawdza się okolice kolana, udo oraz nasadę kończyny. Wytyczne i formularze HSE prowadzą ocenę kończyny dolnej przez kolejne poziomy, tak aby opis nie urywał się poniżej kolana, gdy obrzęk sięga wyżej. Na poziomie podstawowym ważne jest przede wszystkim rozpoznanie, że obrzęk ma zasięg proksymalny i że plan oceny nie może skupiać się wyłącznie na części poniżej kolana. Zakres pomiaru odpowiada zasięgowi obrzęku; zakończenie serii poniżej kolana nie opisze zmiany, jeśli problem obejmuje udo.

Pomiary uda prowadzi się według tej samej zasady co pomiary łydki: ustalone punkty, nieelastyczna taśma, odtworzona pozycja i zapis pozwalający ponowić badanie. Sama liczba nadal wymaga kontekstu. Udo może mieć dużą naturalną masę tkanek miękkich, a przy obustronnym obrzęku porównanie prawej i lewej strony nie wskaże całego problemu. Dlatego ocenia się również fałdy skórne, pitting, włóknienie, asymetrię kształtu, ciężkość kończyny i ograniczenia ruchu biodra lub kolana.

Pyta się o czynności, które ujawniają wpływ obrzęku proksymalnego: wchodzenie po schodach, dłuższy marsz, siadanie w niskim krześle, zakładanie spodni czy pielęgnację skóry. Informacja ta opisuje funkcjonalne znaczenie obrzęku. W dokumentacji dobrze jest oddzielić opis objawów pacjenta od wyniku obiektywnego pomiaru. Dzięki temu na kolejnej wizycie można stwierdzić, czy zmniejszenie obwodu rzeczywiście przełożyło się na funkcję.

Jeżeli obrzęk jest nowy, szybko narastający, wyraźnie jednostronny lub towarzyszą mu niepokojące objawy, ponownie rozważa się przyczynę. HSE podkreśla potrzebę medycznej oceny w sytuacjach, w których obraz może wynikać z innych problemów naczyniowych, infekcyjnych lub ogólnoustrojowych. Fizjoterapeuta nie przypisuje każdego obrzęku układowi limfatycznemu tylko dlatego, że pacjent wcześniej miał rozpoznany przewlekły obrzęk.

Największa wartość pomiarów pojawia się wtedy, gdy można je porównać z wcześniejszym wynikiem wykonanym podobną metodą. HSE podkreśla różnice między narzędziami oceny objętości i potrzebę zachowania tej samej metody w kolejnych porównaniach. Przy zmianie serii obwodów i obliczeń objętości na pojedynczy obwód lub inną technologię różnica wyniku może wynikać z odmiennej metody pomiaru. Z tego powodu dokumentacja zawiera punkty pomiarowe, pozycję, stronę ciała oraz warunki istotne dla powtarzalności.

Trend liczbowy zestawia się z obrazem klinicznym. Korzyść z redukcji objętości ocenia się wraz z bezpieczeństwem skóry, komfortem oraz utrzymaniem lub poprawą funkcji. Z kolei brak dużej zmiany obwodu nie musi oznaczać braku korzyści, jeżeli tkanki stały się bardziej miękkie, zmniejszyło się uczucie ciężkości albo poprawił się zakres ruchu. Konsensus AVF/AVLS/SVM podkreśla znaczenie ilościowego opisu obrzęku, ale jednocześnie pokazuje, że ocena kliniczna pozostaje podstawowym elementem postępowania.

W przypadku obrzęku obustronnego szczególnie przydatne jest odnoszenie pacjenta do jego własnego wyniku bazowego. Porównanie lewej i prawej kończyny może być mało informacyjne, gdy obie są zajęte. W obrzęku jednostronnym strona przeciwna stanowi dodatkowe odniesienie po uwzględnieniu naturalnej asymetrii, dominacji i historii chorób.

Dla początkującego dobra karta obserwacji odpowiada na trzy pytania: co zmierzyliśmy, jak to zmierzyliśmy i co zmieniło się dla pacjenta. Utrzymywanie jednego schematu ułatwia ocenę działania kompresji, ćwiczeń i samozarządzania. Prosty, rzetelnie wykonywany protokół wystarcza, gdy dostarcza informacji potrzebnych do decyzji klinicznej. Jeżeli protokół lub narzędzie zmienia się, pierwszy wynik uzyskany nową metodą traktuje się jako nowy punkt odniesienia, zamiast bezpośrednio łączyć go ze starszą serią wykonaną inaczej.

Ocena obrzęku kończyny dolnej musi obejmować bezpieczeństwo naczyniowe i ogólny stan pacjenta, szczególnie przed rozpoczęciem lub nasileniem kompresji. HSE zaleca ocenę krążenia tętniczego przed kompresją. Jeżeli tętno na stopie lub w okolicy kostki jest słabo wyczuwalne albo niewyczuwalne, potrzebna może być dalsza ocena naczyniowa. Ocena koloru, temperatury, bólu wysiłkowego i spoczynkowego oraz czucia pomaga wychwycić sytuacje wymagające diagnostyki lekarskiej przed rutynowym bandażowaniem.

Nagły jednostronny obrzęk, nowy silny ból, wyraźne ocieplenie i zaczerwienienie, duszność, gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego albo nowa rana wymagają odpowiedniego skierowania lub konsultacji zgodnie z lokalnym trybem. Fizjoterapeuta rozpoznaje objawy alarmowe i kieruje do odpowiedniej diagnostyki w kierunku zakrzepicy, infekcji, niewydolności narządowej lub progresji nowotworu. HSE wprost podkreśla potrzebę różnicowania innych przyczyn obrzęku, gdy obraz kliniczny jest nietypowy.

Przed kompresją też uwzględnia się stan skóry, neuropatię, choroby tętnicze i niewydolność serca. Międzynarodowy konsensus dotyczący ryzyka kompresji wskazuje, że ciężka choroba tętnicza i określone sytuacje kardiologiczne wymagają szczególnej ostrożności lub stanowią przeciwwskazanie do niektórych form ucisku. Ocena służy ustaleniu, jakie zagrożenia wymagają dalszej diagnostyki medycznej. Zadaniem fizjoterapeuty jest zebranie informacji, ocena dostępnych parametrów w ramach kompetencji i wstrzymanie schematycznego postępowania przy niewystarczających danych.

Podsumowanie

Bezpieczna ocena kończy się jasną decyzją: można kontynuować plan, modyfikuje się intensywność, potrzebna jest specjalistyczna ocena naczyniowa albo pilnie skieruje się pacjenta do właściwej opieki. Takie rozumowanie jest ważniejsze niż zapamiętanie jednego progu obwodu. Obrzęk ocenia się w szerszym obrazie klinicznym, a kompresję stosuje po odpowiedniej kwalifikacji.

Najważniejsze wnioski
• Najpierw określa się zasięg obrzęku od palców do części proksymalnej.
• Zakres oceny kończyny dolnej odpowiada rzeczywistemu zasięgowi obrzęku.
• Przed kompresją uwzględnia się stan krążenia i skóry.