Hipoglikemia, znaczna hiperglikemia i objawy kwasicy podczas aktywności

Hipoglikemia podczas terapii może objawiać się drżeniem, potem, głodem, kołataniem serca, niepokojem, osłabieniem, zaburzeniem koncentracji, zmianą zachowania lub pogorszeniem koordynacji. Objawy nie są jednak swoiste, a część osób ma zaburzone odczuwanie spadku glukozy. Według Standardów ADA wartość poniżej 70 mg/dl jest klinicznie istotna, a poniżej 54 mg/dl wymaga natychmiastowego działania. Ciężka hipoglikemia jest definiowana przez potrzebę pomocy innej osoby, niezależnie od odczytu.

Gdy pacjent jest przytomny, współpracuje i bezpiecznie połyka, wysiłek przerywa się, sadzi się lub zabezpiecza się przed upadkiem i stosuje się szybko działającą glukozę zgodnie z jego planem. ADA zaleca zwykle ponowną kontrolę po 15 minutach i powtórzenie leczenia, jeśli hipoglikemia trwa. W systemach automatycznego podawania insuliny ilość węglowodanów może być mniejsza w niektórych sytuacjach, dlatego fizjoterapeuta nie narzuca jednej dawki dla wszystkich. Priorytetem jest plan przygotowany z zespołem diabetologicznym.

Nie maskuje się objawów i nie kontynuuje się ćwiczeń, aby ukończyć serię. Poprawa samopoczucia przed potwierdzeniem stabilizacji nie jest wystarczająca. Uwzględnia się trend CGM (ciągłe monitorowanie glukozy), możliwość opóźnienia czujnika, aktywną insulinę i ryzyko ponownego spadku. Jeżeli objawy nie pasują do CGM, pacjent stosuje metodę potwierdzenia przewidzianą w swoim planie. Do czasu wyjaśnienia sytuacji nie wykonuje się zadań wymagających równowagi, prowadzenia pojazdu ani pracy na wysokości.

Po zdarzeniu dokumentuje się czas, objawy, odczyty, wykonane działania i odpowiedź. Nawracające epizody, spadki bez objawów lub lęk przed hipoglikemią wymagają kontaktu z zespołem prowadzącym. Fizjoterapeuta nie diagnozuje zaburzeń świadomości hipoglikemii i nie zmienia leczenia, ale rozpoznaje wzorzec ryzyka. Jeżeli pacjent nie poprawia się mimo działań zgodnych z planem, objawy narastają albo nie można uzyskać wiarygodnego pomiaru, uruchamia się pomoc medyczną.

Przed powrotem do lekkiej aktywności pacjent musi odzyskać pełną sprawność poznawczą i ruchową, mieć stabilny wynik zgodny z planem oraz nie wykazywać ponownego trendu spadkowego. Jeśli przyczyna pozostaje niejasna, sesję kończy się i organizuje kontakt z zespołem prowadzącym.

Ciężka hipoglikemia może prowadzić do splątania, agresywnego lub nietypowego zachowania, drgawek, utraty przytomności i niemożności samodzielnego leczenia. W takiej sytuacji nie podaje się doustnie jedzenia, napoju ani żelu, ponieważ istnieje ryzyko zachłyśnięcia. Przerywa się terapię, zabezpiecza się pacjenta przed urazem, wzywa się pomoc medyczną i postępuje się zgodnie z lokalnym protokołem pierwszej pomocy.

Osoby leczone insuliną lub obciążone dużym ryzykiem hipoglikemii mają przepisany glukagon, a bliscy i opiekunowie są przeszkoleni w jego użyciu. W gabinecie zastosowanie glukagonu jest możliwe tylko wtedy, gdy produkt należy do pacjenta, jego plan przewiduje użycie, a osoba pomagająca jest przeszkolona i działa zgodnie z lokalnymi procedurami. Dostępne są różne postacie glukagonu, dlatego nie zakłada się, że każdy preparat stosuje się tak samo.

Po podaniu glukagonu nadal potrzebna jest obserwacja i pomoc medyczna. Pacjent może wymiotować; osobę nieprzytomną oddychającą układa się w pozycji bezpiecznej, o ile nie podejrzewa się urazu wymagającego innego postępowania. Brak oddechu lub nieprawidłowy oddech wymaga rozpoczęcia resuscytacji zgodnie z aktualnym szkoleniem. Poprawa świadomości nie oznacza automatycznie, że zdarzenie zostało zakończone. Działanie aktywnej insuliny może trwać, a hipoglikemia może nawrócić.

Tego samego dnia nie wraca się do ćwiczeń po zdarzeniu wymagającym pomocy. Potrzebna jest analiza przyczyny przez zespół diabetologiczny, szczególnie gdy epizod wystąpił bez ostrzeżenia, po zmianie leczenia, przy chorobie nerek lub po alkoholu. Fizjoterapeuta dokumentuje przebieg, ale nie proponuje redukcji dawki insuliny na kolejną sesję. Przygotowanie do kolejnego spotkania obejmuje aktualizację planu ratunkowego, dostęp do glukagonu i określony podział ról. Najważniejsze są szybkie przerwanie zagrożenia, ochrona dróg oddechowych i wezwanie właściwej pomocy.

Osoba pomagająca notuje godzinę początku objawów, zastosowania glukagonu i odzyskania świadomości. Informacje te są ważne dla ratowników oraz późniejszego przeglądu leczenia, zwłaszcza gdy epizod nastąpił w trakcie wysiłku lub bez typowych objawów ostrzegawczych.

Wysoka glukoza przed lub w trakcie wysiłku nie ma jednej przyczyny. Może wynikać z posiłku, stresu, intensywnego treningu, infekcji, niedoboru insuliny, problemu z zestawem infuzyjnym, leków lub odwodnienia. Sam odczyt nie pozwala rozpoznać kwasicy ani ustalić dawki korekcyjnej. Decyzja o ruchu wymaga połączenia wartości i trendu z objawami, informacją o insulinie, obecnością ketonów według planu pacjenta i ogólnym stanem klinicznym.

Intensywny wysiłek może przejściowo podwyższać glukozę przez działanie hormonów stresowych. U osoby bez objawów i z planem pozwalającym na aktywność może to być przewidywalna reakcja. Inaczej traktuje się narastającą hiperglikemię z nudnościami, bólem brzucha, wymiotami, głębokim przyspieszonym oddechem, odwodnieniem, zapachem acetonu, osłabieniem lub zaburzeniem świadomości. Taki wzorzec wymaga przerwania terapii i pilnej oceny medycznej.

Osoba z cukrzycą typu 1 lub stosująca pompę ma plan sprawdzania ketonów i postępowania przy podejrzeniu przerwania podaży insuliny. Fizjoterapeuta może przypomnieć o tym planie, zapewnić miejsce na pomiar i obserwować, lecz nie wyznacza dawki korekcyjnej. Wysiłek przy obecnych ketonach i objawach może pogłębiać zaburzenia metaboliczne. Nie wykorzystuje się ćwiczeń jako sposobu na szybkie obniżenie wysokiej glukozy, gdy przyczyna nie jest wyjaśniona.

Szczególnej czujności wymagają osoby przyjmujące inhibitory SGLT2, ponieważ kwasica ketonowa może wystąpić przy glukozie, która nie jest skrajnie wysoka. Objawy i ketony są wtedy ważniejsze niż oczekiwanie na bardzo wysoki odczyt. Gorączka, infekcja, pominięcie insuliny, wymioty, ograniczenie jedzenia, odwodnienie lub awaria pompy dodatkowo zwiększają ryzyko. Po nietypowym epizodzie przekazuje się zespołowi prowadzącemu pełny zapis. Do aktywności wraca się dopiero po ustabilizowaniu stanu zgodnie z zaleceniami medycznymi.

Jeżeli pacjent nie ma możliwości oznaczenia ketonów mimo objawów albo jego stan szybko się pogarsza, brak testu nie może opóźniać pomocy. Wątpliwość rozstrzyga się na korzyść bezpieczeństwa: kończy się sesję i organizuje pilną ocenę medyczną.

Cukrzycowa kwasica ketonowa i hiperglikemiczny stan hiperosmolarny są stanami zagrożenia życia. Kwasica wynika z istotnego niedoboru insuliny, zwiększonego wytwarzania ketonów i kwasicy metabolicznej. Stan hiperosmolarny wiąże się z ciężką hiperglikemią, hiperosmolalnością i odwodnieniem, a zaburzenia świadomości mogą być znaczne. Oba stany mogą się nakładać. Fizjoterapeuta nie potwierdza rozpoznania na podstawie objawów ani jednego pomiaru, ale musi rozpoznać wzorzec wymagający natychmiastowej pomocy.

Objawy alarmowe obejmują uporczywe nudności lub wymioty, ból brzucha, nasilone pragnienie, częste oddawanie moczu, wyraźne odwodnienie, głęboki lub przyspieszony oddech, postępujące osłabienie, senność, splątanie lub utratę przytomności. W stanie hiperosmolarnym częste są ciężkie odwodnienie i objawy neurologiczne. W kwasicy glukoza może być bardzo wysoka, lecz przy inhibitorach SGLT2 może nie osiągać wartości, której pacjent lub terapeuta oczekuje. Brak skrajnej hiperglikemii nie wyklucza więc zagrożenia.

Przy podejrzeniu kryzysu natychmiast przerywa się wysiłek, wzywa się pogotowie lub uruchamia się lokalny system pilnej pomocy, monitoruje się oddech i świadomość oraz zabezpiecza się pacjenta przed upadkiem. Nie podaje się samodzielnie insuliny według improwizowanego schematu i nie zachęca do chodzenia w celu obniżenia glukozy. Jeżeli pacjent ma indywidualny plan chorych dni, może realizować jego elementy tylko wtedy, gdy jest przytomny, zdolny do działania i nie opóźnia to wezwania pomocy.

W przekazaniu ratownikom ważne są: typ cukrzycy, leki, pompa lub AID, ostatnia znana dawka insuliny według informacji pacjenta, czas początku objawów, wymioty, infekcja, odczyty glukozy i ketonów oraz wykonane działania. Po takim zdarzeniu terapia ruchowa wymaga ponownej kwalifikacji. Celem fizjoterapeuty jest szybkie rozpoznanie zagrożenia i bezpieczne przekazanie pacjenta, nie różnicowanie DKA od HHS w gabinecie.

Do czasu przyjazdu pomocy pacjenta nie pozostawia się samego. Nie podaje się jedzenia ani płynów osobie z zaburzeniem świadomości lub ryzykiem wymiotów. Przygotowuje się leki i urządzenia pacjenta do przekazania ratownikom, nie opóźniając transportu.

Awaria CGM, pompy lub systemu AID może zmienić zwykły plan postępowania. Utrata sygnału CGM nie oznacza automatycznie prawidłowej ani nieprawidłowej glikemii. Pacjent ma dostęp do glukometru i pasków. Alarm o niedrożności, odklejenie wkłucia, przypadkowe rozłączenie, pusty zbiornik lub uszkodzenie zestawu mogą przerwać podaż insuliny. W cukrzycy typu 1 niedobór insuliny może szybko prowadzić do ketonów, dlatego nie kontynuuje się ćwiczeń do czasu realizacji planu awaryjnego.

Gabinet ma prosty protokół: kto przerywa sesję, kto wzywa pomoc, gdzie znajduje się glukoza, czy pacjent ma glukagon, jak zabezpiecza się osobę z zaburzeniem świadomości i jakie informacje przekazuje się ratownikom. Protokół nie zastępuje indywidualnego planu diabetologicznego. Personel rozróżnia działania pierwszej pomocy od modyfikacji leczenia. Podanie doustnej glukozy przy zachowanej zdolności połykania jest czym innym niż dobieranie dawki insuliny lub zmiana ustawień pompy.

W ocenie technologii ważna jest zgodność objawów z danymi. Jeśli CGM pokazuje stabilną wartość, ale pacjent jest splątany lub ma drgawki, postępuje się jak w stanie zagrożenia. Jeśli pompa sygnalizuje problem, a glukoza szybko rośnie, pacjent realizuje własny plan awaryjny i ocenia ketony zgodnie z zaleceniami. Fizjoterapeuta nie naprawia wkłucia i nie wydaje instrukcji dawkowania, chyba że posiada odrębne uprawnienia i działa w ramach właściwego protokołu klinicznego.

Podsumowanie

Zapis istotnego zdarzenia obejmuje urządzenie, komunikat alarmowy, wartości i trendy, objawy, podjęte działania, czas wezwania pomocy i wynik. Zdarzenia powtarzalne zostają omówione z diabetologiem lub edukatorem technologicznym. Przed kolejną sesją potwierdza się, że pacjent ma działający sprzęt, zapasową metodę pomiaru i plan na hipoglikemię, hiperglikemię oraz awarię podaży insuliny. Bezpieczeństwo nie polega na zaufaniu jednemu urządzeniu, lecz na redundancji, szkoleniu i jasnym podziale odpowiedzialności.

Najważniejsze wnioski
• Hipoglikemia może przebiegać z objawami adrenergicznymi lub neuroglikopenicznymi.
• Wysoka glukoza może wynikać z wielu przyczyn i nie rozpoznaje sama kwasicy.
• Awaria CGM wymaga dostępu do zapasowej metody pomiaru.