Przygotowanie do operacji: prehabilitacja, edukacja i ćwiczenia oddechowe

Okres przed planowaną operacją jest jednym z niewielu momentów, w których można spróbować poprawić sprawność jeszcze przed przewidywanym spadkiem aktywności po zabiegu. Prehabilitacja nie oznacza jednak jednego zestawu ćwiczeń wykonywanego przez każdego pacjenta. Jej sens polega na rozpoznaniu ograniczeń, które rzeczywiście mogą utrudnić recovery, oraz na dobraniu działań możliwych do wykonania w czasie pozostałym do operacji.

W chirurgii raka płuca aktualne wytyczne ERS i ESTS włączają prehabilitację do oceny i przygotowania części pacjentów, zwłaszcza gdy rezerwa funkcjonalna jest mała. Najnowsza metaanaliza randomizowanych badań opublikowana w 2026 roku wskazuje, że przedoperacyjny trening oparty na ćwiczeniach może zmniejszać częstość powikłań płucnych i skracać pobyt po resekcji płuca, ale autorzy podkreślają różnice między programami i od umiarkowanej do bardzo niskiej pewność części wyników. Oznacza to, że korzyść jest prawdopodobna, lecz nie uzasadnia kopiowania jednego protokołu bez oceny pacjenta.

Dla fizjoterapeuty punktem wyjścia jest funkcja: tolerancja chodu lub innego wysiłku, duszność, siła kończyn, poziom aktywności, samodzielność i zdolność do uczenia się planu pooperacyjnego. U osoby sprawnej celem może być podtrzymanie rezerwy i edukacja. U pacjenta wyraźnie zdekoncjonowanego większe znaczenie zyskuje krótkotrwały, indywidualnie dobrany trening. Prehabilitacja pozostaje elementem opieki okołooperacyjnej, a nie sposobem na samodzielne przesuwanie terminu leczenia operacyjnego.

Program przedoperacyjny wynika z problemu, a nie z samej nazwy operacji. U pacjenta kierowanego do resekcji płuca ocena lekarska obejmuje m.in. funkcję płuc, ryzyko sercowo-naczyniowe i w wybranych sytuacjach badania wysiłkowe. Fizjoterapeuta wykorzystuje dostępne rozpoznanie i ograniczenia medyczne, ale koncentruje się na tym, jak pacjent funkcjonuje: co ogranicza marsz, wejście po schodach, dłuższe stanie, czynności domowe i zdolność do powtarzanego wysiłku.

W badaniu zestawia się objawy spoczynkowe i wysiłkowe z poziomem aktywności sprzed choroby. Duszność może być głównym ograniczeniem, lecz równie często wydolność obniżają ból, osłabienie, lęk przed wysiłkiem, niedożywienie, neuropatia po wcześniejszym leczeniu lub ogólna kruchość. Sama niska liczba kroków nie mówi, czy pacjent nie może chodzić, czy po prostu przestał chodzić. Z kolei dobry wynik krótkiego testu nie wyklucza problemów pojawiających się podczas dłuższego wysiłku lub czynności wymagających siły.

Jeśli wykonywany jest test wysiłkowy w ramach kompetencji i procedur ośrodka, obserwuje się nie tylko wynik końcowy. Znaczenie mają duszność, zmęczenie, tętno, saturacja, sposób chodu, przerwy i czas powrotu do stanu wyjściowego. Nowy ból w klatce piersiowej, omdlenie lub stan przedomdleniowy, niepokojąca desaturacja, niestabilność krążeniowo-oddechowa albo wyraźne pogorszenie stanu nie są sygnałem do „lepszego dawkowania” ćwiczeń, lecz do przerwania próby i odpowiedniej oceny medycznej.

W programach prehabilitacyjnych przed operacją płuca najczęściej łączy się wysiłek aerobowy z ćwiczeniami siłowymi, a czasem dodaje trening mięśni oddechowych. Wytyczne funkcjonalne dla osób z rakiem płuca z 2025 roku wspierają podejście łączone w celu poprawy mobilności w fazie prehabilitacji. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent otrzymuje tę samą intensywność, częstotliwość lub liczbę sesji.

Wysiłek aerobowy może przyjąć formę marszu, roweru lub innej aktywności, którą pacjent potrafi wykonywać bezpiecznie. Gdy ciągły wysiłek szybko nasila duszność, można rozważyć krótsze odcinki przedzielone odpoczynkiem zamiast rezygnacji z treningu. Ćwiczenia siłowe pomagają utrzymać zdolność do wstawania, chodzenia i pracy kończynami po zabiegu; ich obciążenie dobiera się tak, aby technika pozostawała kontrolowana, a wysiłek był możliwy do powtórzenia. Progresja może dotyczyć czasu, liczby odcinków, oporu lub liczby serii, ale zwykle nie zwiększa się wszystkiego jednocześnie.

Najważniejsza jest odpowiedź pacjenta. Trening, po którym osoba przez resztę dnia nie jest w stanie wykonać podstawowych czynności, nie jest automatycznie „lepszym bodźcem”. Podobnie nie ma sensu gonić za wynikiem testu kosztem snu, jedzenia czy samodzielności. Przy bardzo krótkim oknie przedoperacyjnym większe znaczenie może mieć nauczenie pacjenta bezpiecznej pracy i zachowanie regularności niż agresywna progresja. Zmiana stanu klinicznego przed zabiegiem wymaga ponownej oceny, a nie utrzymywania dawki ustalonej kilka tygodni wcześniej.

Ćwiczenia oddechowe przed operacją mają kilka możliwych celów: nauczyć pacjenta świadomego wykonywania głębszych oddechów po zabiegu, przygotować do technik oczyszczania dróg oddechowych albo w wybranych programach trenować mięśnie wdechowe. Te cele nie są równoważne. Spokojna nauka toru oddechowego nie stanowi treningu siły, a trening mięśni wdechowych nie zastępuje marszu ani ćwiczeń siłowych kończyn.

Dowody dotyczące prehabilitacji w chirurgii płuca obejmują programy o różnym składzie, dlatego nie można na ich podstawie przypisać całego efektu jednej technice. Najnowsze podsumowania wspierają przede wszystkim ćwiczeniową prehabilitację jako całość. Jeśli stosowany jest IMT, jego obciążenie wynika z oceny i możliwości pacjenta oraz z przyjętego protokołu, a nie z założenia, że każdy chory przed operacją ma osłabione mięśnie wdechowe.

Nauka prostych ćwiczeń oddechowych ma szczególną wartość edukacyjną: pacjent poznaje sposób wykonania, zanim pojawią się ból, dreny, zmęczenie i stres pooperacyjny. Badanie Boden i wsp. u osób przed dużą operacją górnej części jamy brzusznej pokazało korzyść z pojedynczej przedoperacyjnej sesji edukacji i treningu oddychania w zakresie powikłań płucnych. Wyniku tego automatycznie nie przenosi się na wszystkie zabiegi torakochirurgiczne, ale dobrze ilustruje znaczenie nauczenia umiejętności zanim stanie się potrzebna. Fizjoterapeuta unika obiecywania, że sama praca oddechowa „zapobiegnie zapaleniu płuc” niezależnie od pozostałej opieki.

Po operacji pacjent ma przyswoić wiele informacji w warunkach bólu, zmęczenia, działania leków i stresu. Część umiejętności lepiej więc przećwiczyć wcześniej. Edukacja nie ogranicza się do wręczenia kartki z ćwiczeniami. Pacjent ma rozumieć, po co będzie wcześnie wstawał, dlaczego ból zgłasza się, w jaki sposób wykona głębszy oddech, huff lub kaszel oraz kiedy ma poprosić o pomoc zamiast forsować samodzielną próbę.

W randomizowanym badaniu osób oczekujących na dużą otwartą operację górnej części jamy brzusznej pojedyncza około trzydziestominutowa sesja prowadzona przez fizjoterapeutę, obejmująca edukację i trening oddychania, zmniejszyła częstość powikłań płucnych w porównaniu z samą broszurą. Obie grupy po operacji miały standaryzowaną wczesną mobilizację. To istotny sygnał, że jakość i moment nauki mogą mieć znaczenie, ale badanie dotyczy konkretnej populacji i protokołu; nie jest dowodem na obowiązkowe stosowanie identycznego zestawu po każdym rodzaju operacji.

Przed zabiegiem można przećwiczyć także praktyczne elementy organizacji: bezpieczne wstawanie zgodnie z zasadami oddziału, używanie poduszki lub dłoni do podparcia okolicy rany podczas kaszlu, rozpoznanie różnicy między huffem a kaszlem oraz zatrzymanie ćwiczenia przy nietypowych objawach. Dobra edukacja uprzedza, że wczesna mobilizacja i praca oddechowa mogą być niekomfortowe, ale nie odbywają się kosztem niekontrolowanego bólu albo ignorowania sygnałów alarmowych.

Prehabilitacja nie kończy się w chwili wejścia na salę operacyjną. Jej częścią jest przygotowanie pacjenta do tego, że po zabiegu aktywność będzie początkowo mniejsza, a ból, dreny, aparatura i zmęczenie mogą zmieniać sposób poruszania się. Wytyczne ERAS dla chirurgii płuca traktują recovery jako zestaw powiązanych działań, obejmujących m.in. optymalizację przedoperacyjną, odpowiednie leczenie bólu i wczesną mobilizację. Fizjoterapia jest jednym z elementów tego procesu, nie odrębnym „pakietem oddechowym”.

Przed operacją ustala się z pacjentem proste oczekiwania funkcjonalne zgodne z procedurami ośrodka: wczesne siadanie i wstawanie, stopniowe zwiększanie chodzenia, wykonywanie zaleconych ćwiczeń oraz informowanie personelu, gdy ból, zawroty głowy, duszność lub osłabienie uniemożliwiają wykonanie zadania. Po resekcji płuca ważna może być również praca nad ruchomością obręczy barkowej, jednak zakres ruchu i obciążenia uwzględniają dostęp operacyjny, dreny oraz zalecenia zespołu.

Wczesna mobilizacja nie jest konkurencją dla ćwiczeń oddechowych ani kaszlu. Pacjent może potrzebować kilku różnych działań w zależności od problemu. Jeśli oddycha płytko z powodu bólu, najpierw zwraca się uwagę na możliwość uzyskania odpowiedniej kontroli bólu. Jeśli ma zalegającą wydzielinę, potrzebne są techniki pomagające ją usunąć. Jeśli głównym problemem jest utrata sprawności, większego znaczenia nabiera ruch i stopniowanie aktywności. Edukacja przed operacją ma przygotować do tych decyzji bez sugerowania, że jedna technika rozwiąże wszystkie problemy.

Najbardziej rozbudowany program nie pomoże, jeśli pacjent nie jest w stanie go wykonywać. Przy planowaniu bierze się pod uwagę czas do operacji, dojazdy, zmęczenie związane z leczeniem onkologicznym, możliwości domowe i wcześniejsze nawyki ruchowe. Czasem najlepszym rozwiązaniem jest kilka nadzorowanych sesji i prosty plan domowy; w innych sytuacjach potrzebny jest częstszy kontakt. Aktualne wytyczne nie dają jednego uniwersalnego czasu prehabilitacji odpowiedniego dla każdego zabiegu i każdego pacjenta.

Postęp można oceniać na podstawie powtarzalnego zadania funkcjonalnego, tolerancji treningu, objawów i samodzielności w wykonywaniu programu. Brak spektakularnej poprawy wyniku testu nie oznacza automatycznie braku korzyści, jeśli pacjent nauczył się aktywnie uczestniczyć w recovery, bezpiecznie ćwiczy i lepiej znosi codzienne zadania. Z drugiej strony pogarszająca się tolerancja wysiłku przed operacją nie jest maskowana zwiększaniem motywacji ani kolejnymi ćwiczeniami.

Podsumowanie

Nowa lub szybko nasilająca się duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie, krwioplucie, gorączka z pogorszeniem stanu, niestabilność krążeniowo-oddechowa lub inna istotna zmiana wymagają przerwania treningu i odpowiedniej oceny zgodnie z procedurą ośrodka. Prehabilitacja ma zwiększać bezpieczeństwo i rezerwę, a nie utrzymywać trening za wszelką cenę. Równie ważne jest niedokładanie pacjentowi poczucia winy, jeśli choroba, leczenie lub krótki czas do operacji ograniczają możliwą progresję.

Najważniejsze wnioski
• Prehabilitacja jest indywidualnym przygotowaniem funkcjonalnym, a nie jednym obowiązkowym zestawem.
• Ćwiczenia oddechowe, IMT i trening całego ciała mają różne cele.
• Plan pasuje do czasu do operacji i realnych możliwości pacjenta.