Trening oporowy i aktywność kończyny górnej po leczeniu raka piersi

Przebyte leczenie raka piersi samo w sobie nie uzasadnia trwałego zakazu podnoszenia i obciążania ręki. Badania progresywnego treningu oporowego obejmowały zarówno kobiety bez klinicznego obrzęku, ale z ryzykiem jego wystąpienia, jak i kobiety ze stabilnym rozpoznanym BCRL. Tych grup nie należy traktować jako identycznych.

W badaniu Schmitz z 2009 roku 141 kobiet ze stabilnym obrzękiem wykonywało stopniowany trening dwa razy w tygodniu, z dobrze dopasowaną kompresją podczas ćwiczeń. Nie obserwowano większego narastania obrzęku niż w grupie kontrolnej, a poprawiały się siła i niektóre objawy. Osobne badanie z 2010 roku dotyczyło kobiet zagrożonych BCRL bez objawów klinicznych na początku; również nie wykazało wzrostu częstości obrzęku wskutek powoli progresowanego programu.

Wynik dotyczy zaplanowanego treningu z kontrolą odpowiedzi. Nie jest zgodą na natychmiastowe dowolne obciążenie po każdej operacji. We wczesnym okresie pooperacyjnym znaczenie mają gojenie, rekonstrukcja, zalecenia zespołu chirurgicznego, stan rany i funkcja barku. Nowe niewyjaśnione objawy wymagają ponownej oceny.

Punkt startowy wynika z aktualnej zdolności wykonania ruchu i tolerancji. Program może obejmować najpierw mniejszy opór, krótszy zakres lub prostszy wariant zadania, a następnie zwiększać wymagania. Celem jest odzyskiwanie użytecznej siły i samodzielności przy kontroli stanu kończyny. Bezpieczeństwo nie oznacza dożywotniego oszczędzania ręki ani braku potrzeby monitorowania.

Trening oporowy po leczeniu raka piersi nie zaczyna się od wyboru ciężaru. Najpierw sprawdza się, jak kończyna zachowuje się w ruchu, który ma później zostać obciążony. Operacja piersi i pachy, radioterapia, ból, ograniczenie ruchomości tkanek oraz okres zmniejszonej aktywności mogą wpływać na zakres ruchu barku, siłę i pewność wykonywania zadań. Dwie osoby po podobnym leczeniu mogą więc wymagać zupełnie innego punktu startowego, mimo że obie formalnie są w tej samej grupie ryzyka obrzęku.

Ocena funkcjonalna obejmuje ruchy potrzebne w codziennym życiu i planowanym treningu. Ważne jest, czy ramię można unosić, odpychać i przyciągać w zakresie, który jest kontrolowany i tolerowany, czy pojawia się ból ograniczający wykonanie oraz czy pacjentka kompensuje zadanie tułowiem lub obręczą barkową. Ćwiczenia można rozpocząć w dostępnym, kontrolowanym zakresie ruchu, odpowiednio dobierając opór. Gdy ruch bez obciążenia jest wyraźnie bolesny albo niestabilny, dokładanie ciężaru nie rozwiązuje podstawowego problemu.

Wyniki przeglądu systematycznego Hayes i wsp. są ważne właśnie dlatego, że korzyści ćwiczeń nie ograniczały się do obwodu kończyny. U osób z obrzękiem związanym z leczeniem nowotworowym obserwowano poprawę siły i funkcji górnej części ciała, a także korzystne zmiany bólu, zmęczenia i jakości życia. Ocena efektu obejmuje zarówno kontrolę obrzęku, jak i poprawę sprawności. Równie istotne są zdolność sięgania, podnoszenia, przenoszenia, wykonywania pracy domowej lub zawodowej oraz tolerancja powtarzalnego używania kończyny.

Stan blizny i tkanek miękkich uwzględnia się przy indywidualnym doborze aktywności. Ocenia się wpływ ograniczenia tkanek na konkretny ruch, tolerancję kontaktu ze skórą oraz ewentualne problemy wymagające odrębnego postępowania. Program może wtedy łączyć ćwiczenia ruchomości, kontrolę ruchu i opór zamiast traktować te elementy jako konkurujące ze sobą metody. W praktyce progresja ma prowadzić od ruchu możliwego obecnie do ruchu potrzebnego pacjentce.

Dawkę treningu oporowego opisują ciężar lub inny opór, liczba powtórzeń i serii, zakres ruchu, tempo, częstość oraz przerwy. Zmiana jednego z tych parametrów może zwiększać wymagania. Sama masa hantla nie wystarcza do porównania dwóch sesji, jeżeli jednocześnie zmieniły się zakres i liczba powtórzeń.

Początkowy wariant pozwala wykonać zaplanowany ruch bez niepokojącego bólu i wyraźnego pogorszenia stanu kończyny. Nie jest konieczne osiągnięcie idealnego zakresu każdego stawu przed rozpoczęciem wszelkiej pracy oporowej. Potrzebny jest natomiast ruch odpowiedni do celu, etapu gojenia i możliwości kontroli.

Progresja jest oparta na powtarzalnej tolerancji dotychczasowej dawki. Gdy wykonanie staje się łatwiejsze i nie występuje utrzymująca się niekorzystna reakcja, można zwiększyć wybrany parametr. Przy nasileniu objawów analiza obejmuje także obciążenia dnia codziennego, leczenie i inne możliwe przyczyny. Sam związek czasowy z ćwiczeniami nie dowodzi, że każda zmiana jest zaostrzeniem BCRL.

Badania stosowały zaplanowane okresy nadzorowanej nauki i późniejszej samodzielnej aktywności. Ich protokoły stanowią przykłady bezpiecznie ocenionego postępowania, ale nie wyznaczają jednej obowiązkowej dawki dla wszystkich osób po leczeniu raka piersi. Dobór kolejnego kroku wymaga odniesienia do objawów, funkcji i sposobu wykonania.

Dokumentacja łączy parametry sesji z reakcją w jej trakcie i po niej. Dzięki temu zwiększenie ciężaru jest jedną z możliwości progresji, obok lepszej powtarzalności, większego tolerowanego zakresu lub łatwiejszego wykonywania czynności potrzebnej pacjentce.

Najważniejsze rozróżnienie dotyczy tego, czy pacjentka jest jedynie zagrożona BCRL, czy ma już rozpoznany obrzęk. W grupie bez klinicznego obrzęku randomizowane badanie Schmitz i wsp. wykazało, że powoli progresowany trening siłowy nie zwiększał częstości nowego BCRL w porównaniu z brakiem ćwiczeń. U kobiet ze stabilnym obrzękiem podobny model treningu nie powodował większego narastania objętości kończyny niż w grupie kontrolnej, a jednocześnie wiązał się z poprawą siły i mniejszą liczbą zaostrzeń ocenianych przez specjalistę. Wyniki wspierają stopniowane używanie kończyny przy regularnym monitorowaniu.

Monitorowanie ma dwa poziomy. Pierwszy to odpowiedź funkcjonalna: ból, zmęczenie, sprawność ruchu, tolerancja obciążenia i możliwość wykonania kolejnych sesji. Drugi dotyczy stanu limfatycznego: nowych lub narastających odczuć ciężkości, napięcia, widocznego obrzęku albo utrzymującej się zmiany, którą porównuje się z wcześniejszym stanem. Wytyczne APTA zalecają początkowo regularne monitorowanie tolerancji ćwiczeń i działań niepożądanych, a częstotliwość kontroli można zmniejszać wraz ze stabilizacją obrazu klinicznego.

Nie każda przejściowa reakcja po wysiłku oznacza zaostrzenie BCRL i nie każdy nowy obrzęk można przypisać treningowi. Fizjoterapeuta ocenia zależność czasową, powtarzalność reakcji i inne możliwe przyczyny oraz zdecydować, czy wystarczy zmiana dawki, czy potrzebna jest szersza konsultacja. Nagła lub nietypowa zmiana stanu kończyny wymaga skierowania do diagnostyki możliwej zakrzepicy, infekcji lub progresji choroby.

Systematyczny przegląd i metaanaliza Hayes i wsp. pokazują, że ćwiczenia u osób z lub zagrożonych obrzękiem związanym z nowotworem mogą poprawiać funkcję, siłę, ból, zmęczenie i jakość życia bez wyraźnego pogorszenia samego obrzęku w analizach zbiorczych. To ważne dla planowania celów. Program nie jest oceniany wyłącznie przez brak wzrostu obwodu ręki; też zwiększa zdolność pacjentki do używania kończyny w życiu codziennym i pracy.

Pytanie o rękaw lub inną kompresję podczas treningu pojawia się często, ale odpowiedź zależy od sytuacji klinicznej. W badaniu Schmitz i wsp. z 2009 roku uczestniczki miały stabilny BCRL i podczas treningu siłowego używały dobrze dopasowanego wyrobu uciskowego. To ważny szczegół protokołu, ponieważ wynik bezpieczeństwa dotyczy właśnie tak prowadzonej grupy. Nie można jednak z tego jednego elementu wyciągnąć wniosku, że każda osoba po leczeniu raka piersi musi zakładać kompresję do każdego ćwiczenia.

U pacjentki z rozpoznanym obrzękiem decyzja jest zgodna z jej szerszym planem leczenia. Jeśli kompresja jest już elementem codziennego postępowania, uwzględnia się jej dopasowanie, tolerancję, stan skóry oraz to, czy wyrób nie ogranicza ruchu potrzebnego w ćwiczeniu. Plan treningu uwzględnia kontynuację potrzebnej kompresjoterapii i dobór ucisku na podstawie tolerancji oraz wskazań. Klasę i ciśnienie do aktywności dobiera się według stanu pacjenta oraz właściwości wyrobu.

U osoby wyłącznie zagrożonej BCRL, bez klinicznego obrzęku, badanie z 2010 roku wykazało bezpieczeństwo powoli progresowanego treningu bez wniosku, że profilaktyczny wyrób uciskowy jest warunkiem jego rozpoczęcia. Wytyczne omawiają kompresję w określonych sytuacjach, między innymi przy wczesnych zmianach limfatycznych; potrzebę rękawa podczas ćwiczeń ocenia się indywidualnie. Dlatego decyzja o kompresji wynika z oceny stanu limfatycznego.

W trakcie programu ważna jest obserwacja odpowiedzi kończyny. Jeśli dotychczas dobrze tolerowany wyrób podczas aktywności staje się niewygodny, zmienia się obrzęk albo ruch jest wyraźnie utrudniony, plan wymaga ponownego sprawdzenia. Celem jest połączenie skutecznej terapii obrzęku z odzyskiwaniem sprawności.

Końcowym celem jest większa swoboda używania kończyny w codziennym życiu. Noszenie zakupów, praca z rękami uniesionymi, czynności domowe, opieka nad bliskimi, aktywność rekreacyjna czy powrót do sportu stawiają różne wymagania. Trening oporowy może przygotować do tych zadań, jeśli ćwiczenia i ich progresja mają związek z tym, czego pacjentka rzeczywiście potrzebuje. Sam wzrost ciężaru w ćwiczeniu nie gwarantuje poprawy funkcjonalnej, jeżeli program nie obejmuje odpowiedniego zakresu ruchu, powtarzalności i tolerancji całej aktywności.

W praktyce plan może łączyć trening oporowy z aktywnością aerobową, ćwiczeniami ruchomości i zwykłym zwiększaniem używania ręki. Metaanaliza Hayes i wsp. wspiera stosowanie zarówno ćwiczeń oporowych, jak i aerobowych u osób z lub zagrożonych obrzękiem związanym z nowotworem. Takie połączenie jest szczególnie ważne, gdy pacjentka ma jednocześnie obniżoną wydolność, zmęczenie i ograniczenia funkcji barku.

Przejście do samodzielności jest planowane od początku. W badaniach progresywnych programów część nadzorowana służyła nauce techniki i bezpiecznej progresji, a później uczestniczki wykonywały trening bardziej niezależnie. Fizjoterapeuta może podobnie ustalić proste kryteria: które ćwiczenia pacjentka wykonuje samodzielnie, po czym rozpozna dobrą tolerancję, kiedy może zwiększyć dawkę i przy jakiej zmianie stanu wraca do konsultacji. Samokontrola ma wspierać aktywność.

Dowody nie uzasadniają obietnicy, że trening oporowy zapobiegnie każdemu przypadkowi BCRL. Badanie Ammitzbøll i wsp. potwierdziło bezpieczeństwo progresywnego treningu po operacji z limfadenektomią pachową, ale nie wykazało jednoznacznego efektu zapobiegającego obrzękowi w pierwszym roku. Najmocniejszy praktyczny wniosek jest więc skromniejszy: dobrze zaplanowany ruch może zwiększać siłę i funkcję bez konieczności chronicznego odciążania ręki, a decyzje o progresji uwzględniają stan barku, objawy, obrzęk, kompresję i ogólną tolerancję leczenia.