Test Stemmera i dołek po ucisku: procedura oraz ograniczenia interpretacji

Test Stemmera i ocena dołka po ucisku są prostymi elementami badania palpacyjnego, ale odpowiadają na różne pytania. Test Stemmera ocenia, czy można uchwycić i unieść fałd skóry w typowym miejscu dystalnej części kończyny. Ocena dołka po ucisku sprawdza natomiast, czy po krótkim, stałym ucisku tkanki pozostaje widoczne lub wyczuwalne zagłębienie. Pierwszy test opisuje głównie cechę skóry i tkanek powierzchownych, drugi informuje o podatności obrzękniętej tkanki na przemieszczenie pod wpływem nacisku.

Żaden z tych wyników nie jest używany jako samodzielne rozpoznanie. Obrzęk ma wiele możliwych przyczyn, a obraz kliniczny zależy od lokalizacji, czasu trwania, stanu skóry i tkanki podskórnej, przebytych zabiegów, chorób współistniejących oraz innych danych z wywiadu i badania. Współczesne opracowania dotyczące diagnostyki obrzęku limfatycznego podkreślają potrzebę łączenia badania fizykalnego z pomiarami i, gdy sytuacja tego wymaga, z metodami obrazowymi lub innymi badaniami diagnostycznymi. Dla studenta najważniejsze jest więc nauczenie się, co dany test wnosi, a czego nie potrafi rozstrzygnąć.

W badaniu kończyny oba testy osadza się w stałej kolejności. Najpierw ogląda się rozkład obrzęku, skórę i kształt kończyny, a następnie bada palpacyjnie temperaturę, tkliwość, podatność tkanek i obecność dołka po ucisku. Test Stemmera wykonuje się w miejscu odpowiednim dla ocenianej kończyny. Pomiary obwodów lub objętości opisują wielkość i zmianę rozmiaru, a palpacja uzupełnia je oceną konsystencji.

Powtarzalność ma znaczenie praktyczne. Jeśli wynik ma służyć porównaniu podczas kolejnych wizyt, opisuje się miejsce i sposób badania. Dzięki temu późniejsza osoba czytająca dokumentację wie, co faktycznie oceniono. Prosty test staje się użyteczny dopiero wtedy, gdy jest wykonany konsekwentnie i interpretowany razem z resztą badania. Ta zasada chroni przed przypisaniem całego obrazu jednemu objawowi palpacyjnemu i ułatwia zauważenie danych, które wskazują na potrzebę szerszej diagnostyki.

Klasyczna próba kończyny dolnej polega na delikatnej próbie uchwycenia fałdu skóry po stronie grzbietowej u podstawy drugiego palca stopy. Zapis obejmuje badaną stronę oraz dokładną lokalizację. Modyfikacje w obrębie ręki wymagają równie precyzyjnego opisu, ponieważ próby wykonywane w różnych miejscach nie muszą mieć tych samych właściwości diagnostycznych.

Ujemny wynik oznacza możliwość uniesienia fałdu skóry w wybranym miejscu. Wynik dodatni opisuje sytuację, w której fałdu nie można uchwycić w przyjęty sposób. Próba pozostaje delikatna. Silne szczypanie, ucisk aż do bólu albo zmiana miejsca w poszukiwaniu dodatniego wyniku pogarszają powtarzalność i nie zwiększają wartości badania.

Przed próbą znaczenie ma stan powierzchni skóry. Rana, pęknięcie naskórka, bolesne zakażenie lub silna nadwrażliwość mogą ograniczać możliwość bezpiecznego wykonania. W dokumentacji można wtedy odnotować niewykonanie próby i jego powód. Brak wyniku nie jest równoważny wynikowi ujemnemu.

Ocena jest częścią badania tkanek. Otyłość, grubość skóry, bliznowacenie i miejscowy rozkład zmian mogą wpływać na rezultat. Dlatego zapis „Stemmer dodatni” ma większą wartość wraz z lokalizacją, opisem tkanek oraz pozostałymi obserwacjami. Sam test nie określa dawki kompresji ani pilności objawów pojawiających się w innym obszarze.

Dodatni objaw Stemmera oznacza trudność uchwycenia fałdu skóry w określonym miejscu palca. Może odzwierciedlać pogrubienie skóry i tkanki podskórnej towarzyszące przewlekłemu obrzękowi. Jego interpretacja zależy od lokalizacji badania, budowy tkanek i całego obrazu klinicznego. Dodatni wynik nie określa samodzielnie przyczyny ani stopnia uszkodzenia naczyń chłonnych.

W badaniu Gossa i Greene’a wynik porównano z limfoscyntygrafią u osób skierowanych do specjalistycznej oceny. Występowały zarówno wyniki dodatnie przy prawidłowym badaniu obrazowym, między innymi u osób z otyłością, jak i wyniki ujemne mimo zaburzenia transportu limfy. Ujemne próby obserwowano także we wczesnym obrzęku. Dane pochodzą ze specyficznej populacji skierowanej na diagnostykę i nie wyznaczają jednej dokładności testu we wszystkich warunkach.

Ujemny wynik oznacza, że w badanym miejscu można uchwycić fałd skóry. Nie wyklucza dysfunkcji limfatycznej w innym obszarze ani stadium bez utrwalonych zmian tkankowych. Podobnie dodatni wynik wymaga zestawienia z wywiadem, rozmieszczeniem obrzęku, konsystencją tkanek i pomiarami.

Praktyczną wartością próby jest uzupełnienie wzorca klinicznego. Przy zgodnych danych może wzmacniać podejrzenie obrzęku limfatycznego. Przy rozbieżności uzasadnia szersze badanie, zamiast prób siłowego uzyskania oczekiwanego wyniku. Utrzymujące się podejrzenie pomimo ujemnej próby może wymagać diagnostyki specjalistycznej.

Ocena dołka po ucisku polega na zastosowaniu stałego nacisku na obrzękniętą tkankę, a następnie obserwacji i palpacji miejsca po zwolnieniu ucisku. Jeśli pozostaje zagłębienie, mówi się o obecności pittingu, czyli dołka po ucisku. Próba opisuje zachowanie tkanki pod naciskiem; nie rozpoznaje przyczyny obrzęku. Pitting może występować w obrzęku limfatycznym, ale także w innych stanach powodujących nagromadzenie płynu śródmiąższowego.

Miejsce badania jest wybrane świadomie. Najlepiej oceniać obszar, w którym rzeczywiście występuje obrzęk i gdzie pod tkanką znajduje się stabilne podłoże pozwalające na kontrolowany ucisk. W kolejnych wizytach wraca się do tego samego miejsca. Nacisk pozwala ocenić podatność tkanki bez wywoływania bólu. Po zwolnieniu obserwuje się, czy powstało zagłębienie, jak wyraźnie jest widoczne i jak szybko znika. Precyzja opisu odpowiada powtarzalności protokołu stosowanego w gabinecie.

Spotyka się skale stopniujące pitting, na przykład w zakresie 1–4, lecz współczesny przegląd metod diagnostycznych podkreśla ograniczone dane o rzetelności takiej oceny w obrzęku limfatycznym. Dlatego liczba bez informacji o metodzie może być trudna do porównania między osobami badającymi. Lokalizacja, obecność lub brak dołka oraz opis jego nasilenia zgodny z przyjętym protokołem pozwalają lepiej porównywać wyniki między wizytami i osobami badającymi.

Przy badaniu nie uciska się miejsc z bolesnym uszkodzeniem skóry, świeżą raną ani obszaru, w którym nacisk nie jest bezpieczny lub tolerowany. Jeśli obrzęk ma nagły, nietypowy przebieg albo całość obrazu sugeruje problem wymagający diagnostyki lekarskiej, palpacja nie opóźnia skierowania. Test dołka jest częścią badania fizjoterapeutycznego. W porównaniach seryjnych większą wartość ma powtarzalność niż arbitralna dokładność pojedynczej liczby.

Dołek po ucisku wskazuje na możliwość miejscowego odkształcenia obrzękniętych tkanek i przemieszczenia części płynu. Jest obserwacją jakościową. Głębokość dołka nie pozwala wyliczyć objętości limfy, udziału płynu w całej kończynie ani stopnia drożności naczyń.

We wczesnym obrzęku limfatycznym może występować podatność na ucisk i zmniejszenie obrzęku po uniesieniu. W stadium II dołek nadal może być obecny, szczególnie zanim rozwiną się wyraźniejsze zmiany włókniste. W późniejszych stadiach pogrubienie tkanek i zwiększenie udziału tkanki tłuszczowej mogą ograniczać tworzenie dołka. Brak pittingu nie oznacza zatem prawidłowego transportu limfy.

Obraz bywa różny w poszczególnych częściach tej samej kończyny. Przedramię może pozostawać miękkie, gdy okolica nadgarstka jest wyraźnie stwardniała. Powtarzalny opis lokalny dostarcza więcej informacji niż jedna ocena przypisana całej kończynie. Zmiana wyniku zależy również od czasu zdjęcia kompresji i sposobu wykonania próby.

Stadium ustala się na podstawie szerszego obrazu, obejmującego utrwalenie obrzęku, reakcję na uniesienie oraz zmiany skóry i tkanek. Pitting i próba Stemmera są elementami tej oceny. Ich połączenie z funkcją i pomiarami pozwala wyznaczyć cele terapii, bez automatycznego przypisywania każdemu wynikowi jednej interwencji.

Dobra dokumentacja pozwala z prostych prób palpacyjnych zrobić użyteczne narzędzie monitorowania. Dla testu Stemmera notuje się stronę, miejsce wykonania i wynik dodatni lub ujemny. Dla pittingu zapisuje się stronę, lokalizację, obecność lub brak dołka oraz sposób stopniowania, jeśli placówka stosuje ustaloną skalę. Przy kolejnej wizycie możliwie podobna pozycja pacjenta i to samo miejsce badania ograniczają część zmienności, która nie wynika ze stanu tkanek.

Wyniki zestawia się z pozostałymi informacjami. Rozmieszczenie obrzęku, wygląd skóry, palpacyjna konsystencja, pomiary obwodów lub objętości, objawy zgłaszane przez pacjenta, funkcja kończyny oraz czynniki ryzyka tworzą wspólnie obraz kliniczny. Wytyczne diagnostyczne dla obrzęku związanego z leczeniem nowotworowym i nowsze przeglądy metod oceny zwracają uwagę, że różne narzędzia mierzą różne cechy. Ocena wymaga zestawienia wyników badania i pozostałych danych klinicznych.

Dodatni Stemmer przy pozostałych danych nietypowych dla obrzęku limfatycznego wymaga wyjaśnienia tej rozbieżności. Podobnie ujemny Stemmer przy narastającym obrzęku lub wyraźnym pittingu nie kończy procesu oceny. Ocena obejmuje opis danych i rozpoznanie potrzeby szerszej diagnostyki, bez przypisywania przyczyny wyłącznie na podstawie palpacji. W razie niejasnego, szybko zmieniającego się albo klinicznie niepokojącego obrazu właściwe jest skierowanie do oceny medycznej.

W monitorowaniu terapii najcenniejsza jest konsekwencja. Zmiana wyniku Stemmera z wizyty na wizytę nie jest interpretowana bez sprawdzenia, czy test wykonano w tym samym miejscu. Podobnie pitting może zależeć od lokalizacji i aktualnego rozkładu płynu. Opis jakości tkanki uzupełnia pomiary ilościowe. Dokładny opis procedury i ograniczeń ułatwia bezpieczne wykorzystanie prostych prób w dalszym rozumowaniu.