Na czym polega przeszczep unaczynionych węzłów chłonnych VLNT?

Skrót VLNT pochodzi od angielskiego vascularized lymph node transfer, czyli przeszczepu unaczynionych węzłów chłonnych. Najważniejsze słowo to „unaczynionych”. Chirurg nie pobiera pojedynczego węzła i nie umieszcza go luźno w innym miejscu. Przenoszony jest fragment tkanki zawierający jeden lub kilka węzłów chłonnych wraz z naczyniami krwionośnymi, które je odżywiają. Taki fragment nazywa się płatem. Po przeniesieniu jego tętnica i żyła są łączone z naczyniami w okolicy biorczej metodami mikrochirurgicznymi, aby tkanka zachowała żywe ukrwienie.

VLNT należy do operacji fizjologicznych stosowanych w leczeniu obrzęku limfatycznego. Zabieg fizjologiczny ma poprawić funkcję zachowanego lub przebudowanego układu chłonnego. Chodzi o próbę poprawy funkcji transportowej przy wykorzystaniu żywej tkanki limfatycznej. Konsensus International Society of Lymphology ujmuje tego typu mikrochirurgię jako jedną z możliwości leczenia wybranych pacjentów, obok postępowania zachowawczego i innych technik operacyjnych. Rozważenie zabiegu wymaga pełnej diagnostyki i indywidualnej kwalifikacji.

W praktyce chirurg wybiera tkankę dawczą z określonego obszaru ciała, zachowując jej szypułę naczyniową. Potem przenosi ją w miejsce związane z obrzękiem i wykonuje zespolenia naczyń krwionośnych. Miejsce biorcze dobiera się indywidualnie; może znajdować się bardziej proksymalnie lub dystalnie na kończynie. W literaturze stosowano różne miejsca dawcze i biorcze, a porównania nie rozwiązują wszystkich sporów dotyczących najlepszego wyboru.

W ocenie funkcjonalnej szczególne znaczenie ma zrozumienie, że przeszczep jest żywym mikrochirurgicznym płatem. W okresie pooperacyjnym więc respektuje się gojenie rany, ochronę zespoleń naczyniowych i zalecenia zespołu operującego. Okolica przeszczepu wymaga szczególnej ochrony od pierwszego dnia; ucisk i intensywność pracy manualnej dostosowuje się do etapu gojenia i zaleceń zespołu operującego. Szczegółowy moment powrotu do kompresji i terapii zależy od protokołu chirurgicznego i przebiegu gojenia.

Każdy VLNT ma dwa obszary operowane. Miejsce dawcze to okolica, z której pobiera się płat zawierający węzły chłonne. Miejsce biorcze to obszar, do którego płat jest przenoszony i gdzie wykonuje się zespolenia naczyniowe. W publikacjach opisano kilka różnych źródeł węzłów, między innymi okolice pachwinowe, nadobojczykowe, pachowe oraz tkankę sieci większej w jamie brzusznej. Wybór wpływa na zakres operacji, rodzaj blizn, możliwe powikłania i ryzyko dla układu chłonnego miejsca dawczego.

Najbardziej charakterystycznym zagrożeniem jest jatrogenne uszkodzenie odpływu chłonki w zdrowej kończynie podczas pobierania węzłów. Dlatego pobranie z okolicy pachwinowej wymaga szczególnej orientacji w drogach spływu chłonki. Współczesne zespoły mogą stosować odwrotne mapowanie limfatyczne, aby rozróżnić węzły przeznaczone do płata od węzłów istotnych dla drenażu kończyny. Prospektywne badanie Pajuli i współpracowników, w którym używano takiego mapowania, nie wykazało wtórnego obrzęku kończyny dolnej w rocznej obserwacji, ale nie oznacza to zerowego ryzyka w każdej technice i u każdego pacjenta. Nadal jest to zagadnienie bezpieczeństwa wymagające specjalistycznego planowania.

Miejsce biorcze również dobiera się indywidualnie. Chirurg bierze pod uwagę anatomię, stan tkanek, blizny, wcześniejsze leczenie, dostęp do odpowiednich naczyń krwionośnych oraz cel rekonstrukcji. Badania porównujące lokalizacje proksymalne i dystalne nie dają prostej reguły, że jedna z nich zawsze jest lepsza. Dla początkującego istotne jest więc pojęcie: umiejscowienie płata jest częścią strategii chirurgicznej.

Po zabiegu fizjoterapeuta obserwuje oba regiony w granicach swoich kompetencji: kończynę z obrzękiem i miejsce dawcze. Nowy obrzęk, nieoczekiwane narastanie bólu, problemy z raną albo objawy krążeniowe wymagają kontaktu z zespołem operującym. Fizjoterapeuta wychwytuje zmianę wymagającą konsultacji z zespołem chirurgicznym w kierunku zakrzepicy, infekcji, niewydolności płata lub innego powikłania.

Mechanizm działania VLNT pozostaje częściowo nieustalony. Sama obecność nowych węzłów nie tworzy od razu kompletnej sieci naczyń chłonnych. W badaniach eksperymentalnych i klinicznych zaproponowano kilka sposobów, dzięki którym przeszczepiona tkanka może wspierać odpływ. Przegląd Touraniego i współpracowników podkreśla, że mechanizm pozostaje przedmiotem dyskusji, mimo obserwowanych korzyści klinicznych.

Jedna z hipotez zakłada tworzenie nowych połączeń limfatycznych wokół przeszczepionej tkanki. Węzły i otaczające je struktury mogą wydzielać czynniki związane z limfangiogenezą, czyli powstawaniem nowych naczyń chłonnych. W miarę integracji płata z otoczeniem mogłyby powstawać drogi łączące naczynia chłonne tkanek biorcy z przeszczepem. Obserwacje obrazowe w części badań wspierają możliwość takiej integracji, ale tempo i znaczenie tego procesu są zmienne.

Druga grupa hipotez dotyczy przepływu chłonki przez sam płat i możliwych połączeń limfatyczno-żylnych w obrębie przeniesionej tkanki. W uproszczeniu mówi się czasem o działaniu podobnym do „pompy” lub „wick”, czyli przechwytywaniu płynu z otoczenia i ułatwianiu jego przejścia do układu żylnego. Są to modele opisujące możliwe mechanizmy. W badaniach klinicznych nie mierzy się bezpośrednio jednego uniwersalnego mechanizmu działania u każdego pacjenta.

To rozróżnienie ma znaczenie dydaktyczne. Jeżeli pacjent pyta, czy „nowe węzły przejmą pracę usuniętych”, odpowiedź jest ostrożniejsza: celem jest poprawa lokalnej funkcji transportowej dzięki żywej tkance limfatycznej, a sposób, w jaki płat integruje się z układem biorcy, może obejmować kilka procesów. Poprawa kliniczna może być stopniowa i nie musi oznaczać normalizacji układu. Dlatego po operacji nadal ocenia się objętość, tkanki, skórę, epizody zapalne, funkcję i potrzebę kompresji zamiast zakładać, że sam fakt prawidłowego gojenia płata przesądza o wyniku limfologicznym.

VLNT rozważa się u wybranych pacjentów po pełnej ocenie i kwalifikacji. Leczenie obrzęku limfatycznego zwykle zaczyna się od prawidłowej oceny przyczyny i stopnia zaawansowania oraz od postępowania zachowawczego, obejmującego między innymi kompresję, pielęgnację skóry, ruch, edukację i samozarządzanie. Konsensus ISL podkreśla, że decyzje chirurgiczne dotyczą wybranych pacjentów i są podejmowane przez zespoły mające doświadczenie w chirurgii limfatycznej. Dokładne kryteria różnią się między ośrodkami i zależą od obrazu klinicznego oraz dostępnych metod.

W praktyce do konsultacji chirurgicznej trafiają często osoby z utrzymującym się, istotnym funkcjonalnie obrzękiem mimo odpowiednio prowadzonego leczenia zachowawczego albo takie, u których anatomia układu chłonnego i charakter zmian przemawiają za rozważeniem rekonstrukcji. VLNT jest jedną z kilku możliwości. Inną techniką fizjologiczną jest zespolenie limfatyczno-żylne LVA, a w przewlekłych zmianach z dużą składową tłuszczowo-włóknistą stosuje się też procedury redukcyjne. Wybór rodzaju operacji wymaga kwalifikacji chirurgicznej uwzględniającej pełny obraz kliniczny.

Przed zabiegiem ważne jest ustalenie punktu odniesienia. W ocenie funkcjonalnej przydatne są porównywalne pomiary obwodów lub objętości, opis skóry i tkanek, zakres ruchu, siła i funkcja kończyny, aktualny system kompresyjny, częstotliwość epizodów zapalnych oraz zdolność pacjenta do samodzielnej terapii. Dokumentacja stanowi wkład do kwalifikacji i punkt odniesienia dla oceny zmian po operacji.

Równie ważne jest przygotowanie oczekiwań. Celem nie musi być całkowite zniknięcie obrzęku ani natychmiastowe odstawienie kompresji. W badaniach część pacjentów poprawia parametry objętości, jakość życia lub częstość cellulitis, a część nadal potrzebuje odzieży uciskowej i terapii. Rozmowa przedoperacyjna więc dotyczy funkcji i obciążenia chorobą. Jeśli pojawiają się nowe objawy sugerujące inną przyczynę obrzęku lub aktywny problem medyczny, wymaga to diagnostyki lekarskiej przed planowaniem zabiegu.

Badania nad VLNT najczęściej oceniają zmianę objętości lub obwodu kończyny, częstość epizodów cellulitis, jakość życia oraz potrzebę dalszej kompresji. Meta-analiza Warda i współpracowników obejmująca obrzęk związany z leczeniem nowotworowym wykazała średnią poprawę parametrów wielkości kończyny i spadek liczby epizodów cellulitis. Jednocześnie autorzy zwracali uwagę na dużą heterogeniczność sposobów raportowania wyników. Oznacza to, że liczby z jednej publikacji nie są przedstawiane pacjentowi jako przewidywany wynik jego operacji.

Prospektywne badanie Browna i współpracowników również wykazało poprawę wielu ocenianych parametrów po dwóch latach, w tym średnią redukcję objętości, poprawę bioimpedancji, zmniejszenie liczby epizodów cellulitis i poprawę wyniku kwestionariusza jakości życia. Tylko część pacjentów mogła jednak zrezygnować z kompresji. To dobrze pokazuje różnicę między „zabieg może zmniejszyć obciążenie terapią” a „zabieg zastępuje kompresję”. Decyzja o ograniczaniu odzieży uciskowej jest oparta na obserwacji i protokole prowadzącego zespołu.

Efekt może dotyczyć także subiektywnego uczucia ciężkości, napięcia i sprawności, ale interpretacja wymaga porównania z punktem wyjścia. W praktyce fizjoterapeutycznej lepiej stosować te same metody pomiarowe przed i po operacji niż tworzyć szeroki zestaw nowych testów dopiero po zabiegu. Pojedynczy mniejszy obwód może wynikać z wielu czynników, w tym zmian kompresji lub aktywności. Dlatego zestawia się pomiary z funkcją, stanem skóry i historią infekcji.

Też uwzględnia się powikłania chirurgiczne i ryzyko dawcy. W badaniach odnotowuje się problemy z gojeniem, surowicze zbiorniki płynu, ból i inne zdarzenia pooperacyjne. Wtórny obrzęk w miejscu dawczym jest szczególnym powikłaniem, któremu mają zapobiegać odpowiedni wybór anatomii i techniki oraz mapowanie limfatyczne. Nowsze dane prospektywne wskazują na korzystne bezpieczeństwo określonych protokołów, przy zachowanej potrzebie indywidualnej oceny ryzyka. Uczciwy opis VLNT łączy więc możliwość klinicznej poprawy z informacją o zmienności odpowiedzi i konieczności dalszej obserwacji.

Fizjoterapia okołooperacyjna zaczyna się jeszcze przed zabiegiem. Przygotowanie obejmuje uporządkowanie stanu wyjściowego: leczenie zachowawcze, pielęgnację skóry, kompresję, ruch, edukację i dokumentację funkcji. Jeżeli kończyna ma bardzo zmienną objętość z powodu nieregularnego stosowania kompresji, trudniej później ocenić rzeczywisty efekt operacji. Stabilny, dobrze opisany punkt odniesienia ułatwia współpracę zespołu chirurgicznego i terapeutycznego.

Bezpośrednio po VLNT priorytetem jest bezpieczeństwo płata i gojenie. Protokoły różnią się między ośrodkami. W prospektywnym badaniu Browna i współpracowników kompresję oraz terapię przeciwobrzękową wznawiano po około dwóch tygodniach, natomiast inne zespoły stosują odmienne terminy i zasady ochrony miejsca zespolenia. Dlatego nie przekształca się jednego opublikowanego protokołu w uniwersalną receptę. Fizjoterapeuta otrzymuje od chirurga konkretne informacje o ograniczeniach ruchu, obciążania, ucisku i pracy manualnej oraz o tym, kiedy można bezpiecznie wracać do poszczególnych elementów terapii.

Po uzyskaniu zgody stopniowo wraca się do aktywności i, zależnie od planu, do kompresji, ćwiczeń oraz innych elementów terapii obrzęku. W pierwszych tygodniach szczególną uwagę zwraca się na ranę, ból, czucie, tolerancję ruchu i ewentualne nietypowe narastanie obrzęku. Intensywną pracę manualną lub ucisk świeżego miejsca przeszczepu wolno rozważać wyłącznie zgodnie z zaleceniami zespołu chirurgicznego. Celem rehabilitacji jest bezpieczne odzyskiwanie funkcji i powrót do długoterminowego samozarządzania.

Podsumowanie

W dalszej obserwacji mierzy się te same parametry, które zapisano przed operacją. Zmniejszanie kompresji, jeśli w ogóle jest możliwe, jest prowadzone stopniowo i po ocenie odpowiedzi tkanek. Badania pokazują, że część osób ogranicza lub odstawia odzież uciskową, lecz inni nadal jej potrzebują. Jeżeli pojawia się nowe zaczerwienienie, gorączka, szybko narastający ból, duszność, nagły jednostronny obrzęk albo niepokojąca zmiana rany, fizjoterapeuta przerywa rutynową progresję i kieruje pacjenta do odpowiedniej oceny medycznej. Nie rozpoznaje samodzielnie infekcji, zakrzepicy ani niewydolności płata na podstawie badania fizjoterapeutycznego.

Najważniejsze wnioski
• VLNT przenosi węzły razem z żywą szypułą naczyniową.
• VLNT wymaga specjalistycznej kwalifikacji po ocenie przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia.
• Przed zabiegiem warto ustabilizować leczenie zachowawcze.