Dokumentacja medyczna jest obowiązkiem także w jednoosobowej praktyce fizjoterapeutycznej
Centrum Pomocy KIF przypomina, że obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczy każdego fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych, niezależnie od wielkości praktyki. Wpis powinien być wykonany niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. KIF zwraca również uwagę, że przepisy nie przewidują prostej procedury późniejszego odtwarzania dokumentacji, jeśli wcześniej nie była ona prowadzona.
Dokumentacja jest elementem ciągłości opieki, praw pacjenta i odpowiedzialności zawodowej. W praktyce powinna pozwalać odtworzyć stan pacjenta, przeprowadzone badanie funkcjonalne, plan, wykonane świadczenia, reakcję na terapię oraz istotne decyzje kliniczne.
Dlaczego to ważne
Brak dokumentacji utrudnia obronę decyzji klinicznych w razie skargi, roszczenia lub kontroli i może naruszać prawa pacjenta. Problem dotyczy również osób pracujących samodzielnie poza dużą placówką, gdzie nie ma gotowego systemu dokumentacyjnego.
Znaczenie dla zawodu
Sprawdź, czy każda wizyta kończy się datowanym wpisem zawierającym najważniejsze ustalenia kliniczne i wykonane świadczenia. Jeżeli zmieniasz system EDM albo kończysz działalność, wcześniej ustal zasady przechowywania i udostępniania dokumentacji.
Otwórz źródło pierwotne