Czym jest prehabilitacja przed operacją jamy brzusznej?

Prehabilitacja to zaplanowane przygotowanie pacjenta do przewidywanego stresu operacyjnego, prowadzone przed zabiegiem. Służy zwiększeniu lub podtrzymaniu rezerwy funkcjonalnej, ograniczeniu odwracalnych czynników ryzyka i przygotowaniu do pionizacji, chodzenia, skutecznego oddychania, kaszlu, samodzielnych transferów oraz stopniowego odzyskiwania aktywności po operacji. Prehabilitację włącza się w szersze przygotowanie pacjenta, obejmujące chirurgię, anestezjologię, żywienie i plan ERAS.

Program może być jednoskładnikowy, na przykład skoncentrowany na treningu fizycznym lub mięśniach wdechowych, albo multimodalny. W badaniach multimodalnych łączono trening aerobowy i oporowy z oceną oraz wsparciem żywieniowym, elementami redukcji stresu, edukacją i w razie potrzeby działaniami dotyczącymi palenia tytoniu. Taki model ma uzasadnienie biologiczne: operacja obciąża układ krążenia i oddechowy, zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne i zwykle czasowo ogranicza aktywność. Pacjent z małą rezerwą, niedożywieniem, sarkopenią, znacznym zmęczeniem lub chorobami współistniejącymi może mieć mniej możliwości kompensacji tego obciążenia.

Przykład kliniczny: pacjent przed planową operacją chodzi samodzielnie, lecz odpoczywa na schodach i z powodu objawów je mniej niż zwykle. Sam trening wydolnościowy nie obejmuje całego ryzyka. Plan może równolegle wspierać siłę, oddychanie, codzienną aktywność i koordynację oceny żywieniowej.

Zakres i intensywność programu wymagają indywidualnego doboru. Rodzaj zabiegu, czas do operacji, rozpoznanie, wiek biologiczny, sprawność wyjściowa, leczenie onkologiczne, anemia, choroby sercowo-płucne, aktywność choroby zapalnej i tolerancja wysiłku zmieniają bilans korzyści i ryzyka. Najwięcej danych dotyczy planowej chirurgii onkologicznej jelita grubego i wybranych dużych operacji; zastosowanie wyników w innych populacjach wymaga osobnej oceny.

Fizjoterapeuta odpowiada przede wszystkim za ocenę funkcji, dobór i progresję bezpiecznej aktywności, przygotowanie oddechowe oraz edukację ruchową. Nie kwalifikuje do zabiegu, nie zmienia leków, nie ustala samodzielnie leczenia niedokrwistości ani diety leczniczej. Wykrycie niedożywienia, niekontrolowanych objawów choroby, istotnych ograniczeń krążeniowo-oddechowych lub innych problemów medycznych wymaga koordynacji prehabilitacji z odpowiednimi członkami zespołu.

Dobry program zaczyna się od określenia punktu wyjścia, ponieważ ta sama operacja może stanowić zupełnie inne obciążenie dla osoby aktywnej i samodzielnej niż dla pacjenta z frailty, sarkopenią, ograniczoną tolerancją wysiłku lub niedożywieniem. Ocena fizjoterapeutyczna opisuje to, co pacjent potrafi wykonać oraz jak organizm reaguje na wysiłek. Przydatne mogą być proste próby funkcjonalne, obserwacja chodu i schodów, wstawanie z krzesła, ocena siły kończyn, codziennej aktywności i subiektywnej tolerancji wysiłku. W wybranych ośrodkach wykorzystuje się test sześciominutowego marszu lub bardziej zaawansowane badania wydolności, interpretowane łącznie z oceną ryzyka operacyjnego.

Wywiad uwzględnia zmiany funkcji w ostatnich tygodniach: spadek aktywności, niezamierzoną utratę masy ciała, narastające zmęczenie, ograniczenie jedzenia, duszność, zawroty głowy, ból, objawy infekcji, częstotliwość zaostrzeń choroby oraz ostatnie leczenie. U pacjentów onkologicznych i gastroenterologicznych ważne są również konsekwencje chemioterapii, niedokrwistości, biegunki, wymiotów, zaburzeń wchłaniania lub bólu po jedzeniu. Fizjoterapeuta wychwytuje objawy ryzyka niedożywienia lub anemii i przekazuje je lekarzowi lub dietetykowi klinicznemu do dalszej oceny.

Ocena oddechowa obejmuje wywiad o chorobach płuc, paleniu tytoniu, duszności, kaszlu i infekcjach, a także obserwację wzorca oddychania i zdolności do wykonania głębokiego wdechu oraz skutecznego kaszlu. Przed dużą operacją górnej jamy brzusznej ryzyko powikłań płucnych jest szczególnie istotne. Ukierunkowany trening mięśni wdechowych rozważa się na podstawie ryzyka powikłań i sprawności oddechowej, we współpracy z zespołem okołooperacyjnym.

Wyniki oceny prowadzą do kilku konkretnych celów, na przykład zwiększenia codziennego ruchu, poprawy tolerancji marszu, odbudowy siły kończyn lub opanowania techniki ćwiczeń oddechowych. Cele muszą być osiągalne w czasie pozostającym do zabiegu. Gdy operacja jest pilna lub termin jest bliski, priorytetem może być edukacja i podtrzymanie sprawności zamiast agresywnego zwiększania obciążenia. Prehabilitacja nie opóźnia niezbędnego leczenia chirurgicznego bez decyzji zespołu prowadzącego.

Operacja wpływa równocześnie na wiele układów, dlatego przygotowanie skoncentrowane tylko na jednym parametrze może nie odpowiadać rzeczywistym potrzebom pacjenta. W multimodalnej prehabilitacji trening fizyczny jest łączony z oceną stanu odżywienia, edukacją, wsparciem zachowań zdrowotnych i elementami radzenia sobie ze stresem. Taki model zastosowano między innymi w badaniach pacjentów poddawanych resekcji jelita grubego. Intensywność poszczególnych składników dobiera się do potrzeb i tolerancji pacjenta. U jednej osoby największym problemem będzie niska wydolność, u innej utrata masy i apetytu, a u kolejnej lęk, palenie tytoniu albo nasilona dekondycja po leczeniu onkologicznym.

Część ruchowa zwykle obejmuje połączenie wysiłku aerobowego i ćwiczeń oporowych. Trening aerobowy rozwija tolerancję marszu i innych zadań ciągłych, a oporowy pomaga podtrzymać lub odbudowywać siłę oraz masę funkcjonalną. Program uwzględnia doświadczenie pacjenta, ryzyko upadku, objawy, choroby współistniejące i możliwość regeneracji. U pacjenta niedożywionego lub wyczerpanego samo zwiększanie objętości ćwiczeń bez wsparcia żywieniowego może być nieracjonalne. Z tego powodu aktualne wytyczne chirurgicznego żywienia podkreślają znaczenie wczesnego rozpoznawania ryzyka żywieniowego i integrowania żywienia z opieką okołooperacyjną.

Wsparcie psychologiczne wymaga współpracy zgodnej z kompetencjami poszczególnych członków zespołu. Może natomiast pomagać pacjentowi zrozumieć cel aktywności, zmniejszać lęk przed ruchem, ćwiczyć strategie samoregulacji i wzmacniać poczucie sprawczości. Gdy lęk, depresja lub inne problemy psychiczne istotnie utrudniają funkcjonowanie, potrzebna jest właściwa pomoc specjalistyczna. Podobnie zaprzestanie palenia jest ważnym elementem optymalizacji okołooperacyjnej, ale leczenie uzależnienia i farmakoterapia są prowadzone zgodnie z kompetencjami odpowiednich członków zespołu.

Praktyczna zaleta podejścia multimodalnego polega na tym, że cele mogą się wzajemnie wspierać. Lepsze odżywienie ułatwia adaptację do treningu, większa sprawność może poprawiać samodzielność i apetyt, a jasna edukacja zmniejsza niepewność dotyczącą zabiegu. Jednocześnie program nie stoi się listą obowiązków nie do wykonania. Przy krótkim czasie do operacji priorytetyzuje się działania o największym znaczeniu dla konkretnego pacjenta i zachowuje się ciągłość z planem pooperacyjnym.

Badania wskazują na możliwe korzyści prehabilitacji, przy zróżnicowanych efektach i utrzymującym się ryzyku powikłań. W międzynarodowym badaniu PREHAB u pacjentów operowanych z powodu raka jelita grubego multimodalny program przedoperacyjny wiązał się z mniejszą liczbą ciężkich i medycznych powikłań w porównaniu ze standardową opieką. Jednocześnie główny wynik dotyczący odtworzenia dystansu sześciominutowego marszu po operacji nie osiągnął w tym badaniu jednoznacznej przewagi. Efekt prehabilitacji ocenia się w kilku wymiarach sprawności i rekonwalescencji.

Wcześniejsze badanie Gillis i współpracowników pokazało, że rozpoczęcie wieloskładnikowego programu przed operacją może korzystniej wpływać na trajektorię funkcjonalną niż rozpoczynanie podobnego programu dopiero po zabiegu. Wyniki te wspierają koncepcję wykorzystania okresu oczekiwania na operację do budowania rezerwy. Nie mówią jednak, że każda osoba odniesie tę samą korzyść ani że program z jednego ośrodka można bez zmian zastosować w innej populacji. Różnice w rodzaju operacji, opiece ERAS, wyjściowej sprawności, chorobach współistniejących i czasie do zabiegu mogą zmieniać efekt.

W praktyce ważne są także ograniczenia implementacji. Nie każdy pacjent ma kilka tygodni do operacji, możliwość regularnych wizyt, sprzęt treningowy czy dobre warunki domowe. Osoby najbardziej osłabione mogą jednocześnie mieć największy potencjał korzyści i największą potrzebę indywidualizacji. U osoby już aktywnej odpowiednim celem może być podtrzymanie dotychczasowej sprawności. Program prehabilitacji dopasowuje się do ryzyka, potrzeb i możliwości pacjenta.

Wnioski dla fizjoterapeuty są praktyczne. Mierzy się to, co ma znaczenie dla funkcji: tolerancję chodzenia, wykonywanie codziennych zadań, siłę, objawy, zmęczenie i zdolność do samodzielnego ćwiczenia. Poprawa przed operacją jest cenna, ale równie ważne może być uniknięcie szybkiej dekondycji. Brak poprawy wyniku testu mimo prawidłowego zaangażowania wymaga oceny całego programu oraz stanu pacjenta; decyzję o kwalifikacji do zabiegu podejmuje zespół medyczny. Konieczna jest interpretacja w kontekście całego przebiegu klinicznego.

Prehabilitacja nie kończy się logicznie w chwili wejścia pacjenta na blok operacyjny. Jej wartość rośnie, gdy przedoperacyjne przygotowanie jest spójne z planem opieki pooperacyjnej. W ścieżkach ERAS dąży się do ograniczenia niepotrzebnego stresu okołooperacyjnego, dobrej kontroli bólu i nudności, odpowiedniego żywienia, wczesnego uruchamiania oraz szybkiego odzyskiwania samodzielności. Pacjent, który przed zabiegiem wie, jak bezpiecznie wstać z łóżka, dlaczego będzie wcześnie chodził, jak oddychać i kaszleć po operacji oraz czego spodziewać się po pierwszych godzinach, może łatwiej uczestniczyć w tych elementach opieki.

Przygotowanie do mobilizacji uwzględnia, że po operacji zdolność do wysiłku będzie przejściowo inna. Ból, anestetyki, dreny, cewniki, nudności, hipotonia ortostatyczna, utrata krwi i zmęczenie mogą ograniczać pionizację. Dlatego nie uczy się pacjenta, że celem po zabiegu jest natychmiastowy powrót do przedoperacyjnego treningu. Celem jest bezpieczne wykonanie pierwszych transferów i marszu, a następnie stopniowe zwiększanie czasu poza łóżkiem, chodzenia i samodzielności zgodnie ze stanem klinicznym oraz zaleceniami zespołu.

W ERAS ważne jest również żywienie. Aktualizacja ESPEN z 2025 roku podkreśla integrację leczenia żywieniowego z całą opieką chirurgiczną, wczesne reagowanie na ryzyko niedożywienia i możliwie wczesne przywracanie żywienia po operacji, gdy jest to medycznie odpowiednie. Droga i skład żywienia są ustalane przez odpowiednich członków zespołu; fizjoterapeuta uwzględnia znaczenie podaży energii i białka dla adaptacji do treningu oraz odzyskiwania siły. U pacjentów z niedożywieniem, nowotworem lub sarkopenią współpraca z dietetykiem klinicznym jest szczególnie istotna.

Prehabilitacja może też służyć do zaplanowania „mostu” po wypisie. Edukacja pacjenta obejmuje pierwsze cele aktywności, objawy wymagające kontaktu z zespołem oraz kryteria funkcjonalne i medyczne powrotu do cięższej pracy lub treningu. Jeżeli pooperacyjny przebieg odbiega od planu z powodu powikłań, program resetuje się do aktualnego poziomu funkcji. ERAS porządkuje opiekę okołooperacyjną opartą na dowodach, tak aby wspierać bezpieczne odzyskiwanie funkcji.

Prehabilitacja służy zwiększeniu gotowości do operacji przy uwzględnieniu ryzyka dodatkowego obciążenia. U pacjentów z chorobami gastroenterologicznymi i onkologicznymi tolerancja wysiłku może zmieniać się z dnia na dzień pod wpływem bólu, biegunki, wymiotów, niedokrwistości, odwodnienia, infekcji, leczenia systemowego lub ograniczonego przyjmowania pokarmu. Z tego powodu program ma mechanizm codziennej modyfikacji. Narastające osłabienie, pogorszenie jedzenia, nasilenie objawów lub przedłużona regeneracja po poprzednim treningu przemawiają za zmniejszeniem obciążenia i kontaktem z zespołem.

Szczególną uwagę zwraca się na objawy sercowo-płucne. Nowy ból lub ucisk w klatce piersiowej, omdlenie, ciężka duszność, nagłe kołatanie z pogorszeniem stanu, sinienie albo gwałtowny spadek tolerancji wysiłku wymagają przerwania ćwiczeń i odpowiedniej oceny medycznej. Utrzymująca się gorączka, ostre objawy infekcji, znaczne krwawienie z przewodu pokarmowego, uporczywe wymioty lub szybko narastający ból brzucha wymagają wstrzymania zaplanowanej sesji i oceny medycznej.

Przed dużą operacją także pamięta się o ryzyku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nowy jednostronny obrzęk i ból kończyny, zwłaszcza gdy towarzyszy mu nagła duszność, ból w klatce piersiowej lub omdlenie, wymaga pilnej oceny. Fizjoterapeuta wspiera mobilność i ogranicza bezczynność; decyzje o farmakologicznej profilaktyce przeciwzakrzepowej i jej odstawieniu należą do lekarza. Te decyzje należą do zespołu medycznego i zależą między innymi od rodzaju operacji, ryzyka krwawienia, choroby podstawowej i indywidualnego ryzyka VTE.

Prehabilitację dostosowuje się do chorób współistniejących i wynikających z nich ograniczeń. U pacjenta z niewydolnością serca, przewlekłą chorobą płuc, znaczną neuropatią, osteoporozą czy wysokim ryzykiem upadku cele i formy ćwiczeń będą inne. Fizjoterapeuta rozpoznaje objawy ryzyka, dawkuje obciążenie i przekazuje zespołowi wskazania do diagnostyki przyczyny pogorszenia. Gdy bezpieczeństwo jest niepewne, uzgadnia się plan z lekarzem prowadzącym lub zespołem okołooperacyjnym przed dalszą progresją.

Plan prehabilitacji jest prosty na tyle, aby pacjent mógł go wykonać, i elastyczny na tyle, aby reagował na zmiany stanu zdrowia. Na początku wybiera się kilka kluczowych celów: utrzymanie lub poprawa tolerancji chodzenia, poprawa siły potrzebnej do wstawania i schodów, opanowanie ćwiczeń oddechowych oraz przygotowanie do wczesnej mobilizacji po operacji. Jeżeli występuje ryzyko niedożywienia, istotne zmęczenie, palenie tytoniu lub duży lęk przed zabiegiem, równolegle uruchamia się odpowiednie elementy opieki zespołowej.

Progresja nie musi oznaczać zwiększania wszystkiego jednocześnie. Bezpieczniej jest zmieniać jeden dominujący parametr, na przykład czas marszu, trudność ćwiczenia oporowego albo liczbę serii, obserwując reakcję w trakcie i po wysiłku. U pacjenta z krótkim czasem do operacji większe znaczenie może mieć regularność i nauka techniki niż osiągnięcie dużej objętości. U osoby bardziej sprawnej można skoncentrować się na podtrzymaniu dotychczasowej aktywności i treningu specyficznym dla najsłabszych elementów. Nie ma jednego dowodowego progu intensywności odpowiedniego dla wszystkich operacji jamy brzusznej.

Monitorowanie obejmuje objawy, samopoczucie, zdolność do codziennych zadań i wykonywanie programu. Powtórzenie tego samego testu pozwala ocenić trend, który interpretuje się wraz z objawami i stanem klinicznym. Ważne jest także monitorowanie regeneracji: jeśli zmęczenie narasta z dnia na dzień, spada apetyt lub pojawiają się nowe objawy, potrzebna jest ponowna ocena. Przed zabiegiem priorytetem jest utrzymanie przygotowania funkcjonalnego i zapewnienie odpowiedniej regeneracji.

Podsumowanie

Ostatnie dni przed operacją służą utrwaleniu planu i zachowaniu sprawności przy dobrze tolerowanym obciążeniu. Edukacja pacjenta obejmuje instrukcje zespołu dotyczące przyjęcia do szpitala, przygotowania medycznego i żywieniowego oraz wie, które elementy ruchowe będą przydatne po operacji. Fizjoterapeuta przekazuje istotne informacje o funkcji i ograniczeniach do zespołu, jeśli wpływają na plan pooperacyjny. Dobrze zakończona prehabilitacja pozostawia pacjenta z jasnym rozumieniem: co może robić teraz, czego oczekiwać po operacji i kiedy objawy wymagają zgłoszenia personelowi.

Najważniejsze wnioski
• Prehabilitacja odbywa się przed operacją i przygotowuje do przewidywanego stresu zabiegu.
• Badanie PREHAB wykazało mniej ciężkich powikłań w grupie prehabilitacji.
• Plan koncentruje się na kilku najważniejszych celach funkcjonalnych.