Czym jest wskaźnik kostka–ramię i jak interpretować jego wynik?

Wskaźnik kostka–ramię, określany skrótem ABI, jest nieinwazyjnym badaniem fizjologicznym opartym na pomiarze ciśnień tętniczych w kończynach dolnych i górnych. Porównuje ciśnienie skurczowe zmierzone na poziomie kostki z ciśnieniem skurczowym w tętnicach ramiennych. Gdy istotne zwężenie tętnic obniża ciśnienie docierające do stopy, iloraz może być mniejszy niż oczekiwany.

ABI wspiera potwierdzenie podejrzenia PAD na podstawie pomiarów ciśnienia; anatomię zwężeń ocenia się za pomocą ultrasonografii lub angiografii stosownie do wskazań. ABI oblicza się osobno dla prawej i lewej kończyny. Dla każdej nogi wykorzystuje się ciśnienia z tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej, a mianownikiem jest wyższe z prawidłowo wykonanych ciśnień ramiennych. Standardowy wskaźnik dla danej kończyny opiera się na wyższym ciśnieniu kostkowym.

Taka metoda musi być jawnie zapisana, ponieważ inne sposoby obliczania mogą dawać inny wynik i nie są mieszane podczas obserwacji. Znaczenie ABI wykracza poza wyjaśnienie bólu. Obniżony ABI, zgodny z rozpoznaniem PAD, jest także markerem większego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Nie określa jednak samodzielnie rozmieszczenia zmian miażdżycowych w całym organizmie. Pacjent może mieć PAD mimo braku klasycznego chromania, ponieważ zmniejsza aktywność, ma neuropatię lub odczuwa nietypowe osłabienie.

Z tego powodu wynik łączy się z wywiadem, badaniem stóp, oceną ran i czynnikami ryzyka. Interpretacja ABI wymaga uwzględnienia warunków pomiaru i podatności naczyń na ucisk. Prawidłowy wynik spoczynkowy nie wyklucza ograniczenia przepływu ujawniającego się dopiero podczas wysiłku. Z kolei bardzo wysoki wskaźnik może wynikać ze sztywności i nieściśliwości tętnic, zwłaszcza w cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek i zaawansowanym wieku.

W fizjoterapii ABI pomaga zdecydować, czy wysiłkowy ból wymaga dalszej diagnostyki naczyniowej, czy potrzebny jest test po wysiłku i czy planowane obciążenie uwzględnia potwierdzoną PAD. Lokalizację zwężenia i wskazania do rewaskularyzacji ustala się w dalszej diagnostyce; ostre niedokrwienie wymaga natychmiastowej pomocy. ABI to iloraz ciśnienia kostkowego i ramiennego, interpretowany razem z objawami i jakością pomiaru.

Pomiar spoczynkowego wskaźnika kostka–ramię rozpoczyna się po odpoczynku w leżeniu, zwykle przez 5–10 minut, w spokojnym i odpowiednio ciepłym pomieszczeniu. Kończyny pozostają podparte, a mankiety są dopasowane do obwodu. Wysiłek, zimno, ból lub ucisk odzieży mogą zmieniać warunki badania.

W standardowej metodzie dopplerowskiej mierzy się ciśnienie skurczowe na obu ramionach oraz w tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej po obu stronach. Dla każdej nogi wyższe z dwóch ciśnień kostkowych dzieli się przez wyższe prawidłowo uzyskane ciśnienie ramienne. Istotna różnica między ramionami wymaga weryfikacji i może mieć znaczenie naczyniowe.

Przykład dydaktyczny: ciśnienia ramienne 130 i 140 mmHg oraz prawe kostkowe 98 i 112 mmHg dają prawe ABI 112/140, czyli 0,80. Zachowanie również niższej wartości kostkowej jest istotne, ponieważ sam iloraz pomija różnicę między tętnicami. Brak sygnału Dopplera lub komunikat błędu aparatu nie powinny być bez sprawdzenia zamieniane na zero.

Raport obejmuje surowe ciśnienia, stronę, pozycję, metodę, mankiet i ewentualne trudności. Automatyczne urządzenie wymaga walidacji odpowiedniej do zastosowania, zwłaszcza przy małym przepływie, arytmii lub nieściśliwości. Nieprawidłowość techniczna i rzeczywiście zmniejszona perfuzja mogą dawać podobny nieoczekiwany wynik, dlatego obliczenie pozostaje częścią całej oceny.

Dla prawej nogi wybiera się wyższe ciśnienie skurczowe z tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej, a następnie dzieli przez wyższe ciśnienie z obu ramion. Tak samo oblicza się wynik lewej nogi. Przykładowo, jeśli wyższe ciśnienie w kostce wynosi 108 mmHg, a wyższe ciśnienie ramienne 132 mmHg, ABI wynosi około 0,82. Nadmierne zaokrąglenie wyniku może zmienić jego kategorię i zniekształcić interpretację. Wytyczne ACC/AHA klasyfikują ABI spoczynkowe jako nieprawidłowe przy wartości 0,90 lub mniejszej, graniczne przy 0,91–0,99, prawidłowe przy 1,00–1,40 oraz wskazujące na nieściśliwe tętnice przy wartości większej niż 1,40. ESC również przyjmuje wartość 0,90 lub mniejszą jako potwierdzającą PAD, a wynik powyżej 1,40 jako nieściśliwość.

Kategorie te dotyczą prawidłowo wykonanego pomiaru i nie są przenoszone bezpośrednio na inne wskaźniki. Niższy ABI zwykle wiąże się z większym upośledzeniem perfuzji; ocenę funkcji uzupełnia się wywiadem i badaniem sprawności. Dwie osoby z podobnym wynikiem mogą mieć inną aktywność, lokalizację zmian, krążenie oboczne i objawy. Przyczynę bólu podczas sesji ustala się na podstawie wywiadu, badania i odpowiednich testów naczyniowych. Może potwierdzić obecność PAD, podczas gdy aktualne ograniczenie jest dodatkowo mięśniowe, stawowe lub neurogenne. Wartość graniczna wymaga interpretacji łącznie z objawami i wynikami badania kończyny.

Przy typowych wysiłkowych objawach wymaga dalszej oceny, często poprzez ABI po wysiłku. Wynik prawidłowy również nie wyklucza PAD, zwłaszcza gdy zwężenie ogranicza przepływ dopiero po zwiększeniu zapotrzebowania. Z kolei wynik nieściśliwy nie może być interpretowany jako brak choroby, ponieważ sztywna ściana tętnicy utrudnia jej uciśnięcie mankietem i sztucznie zawyża ciśnienie. Raport podaje obie wartości, kategorię i wniosek warunkowy. Przykład: „ABI spoczynkowe prawe 0,82, nieprawidłowe; lewe 1,06, w zakresie prawidłowym; objawy wysiłkowe lewej kończyny wymagają korelacji i rozważenia testu po wysiłku”. Taki zapis jest bardziej kliniczny niż wspólna średnia obu nóg, której nie oblicza się.

Prawidłowy spoczynkowy ABI nie wyklucza istotnego ograniczenia przepływu ujawniającego się podczas wysiłku u pacjenta z bólem marszowym. W spoczynku przepływ może wystarczać, a ciśnienia w kostce pozostają w zakresie prawidłowym. Podczas wysiłku zwężona tętnica nie zwiększa przepływu odpowiednio do pracy mięśni, co prowadzi do spadku ciśnienia dystalnego i objawów.

Wytyczne zalecają wykonywanie ABI po wysiłku u pacjentów z podejrzanymi objawami i prawidłowym lub granicznym wskaźnikiem spoczynkowym. Próba jest ustandaryzowana: określony marsz na bieżni lub inna zwalidowana forma obciążenia, zapis objawów oraz szybki pomiar po zakończeniu. Czas ma znaczenie, ponieważ ciśnienia mogą wracać do wartości wyjściowych.

Interpretacja spadku zależy od protokołu i przyjętych kryteriów; nie miesza się progów z różnych procedur. Jeżeli pacjent nie może chodzić wystarczająco intensywnie z powodu bólu stawu, zaburzeń równowagi lub choroby neurologicznej, wynik próby może być niejednoznaczny. Alternatywne testy muszą być dobrane przez pracownię naczyniową.

Analiza fal Dopplera, pletyzmografia, wskaźnik paluch–ramię, ultrasonografia duplex i inne badania mogą uzupełniać ABI zależnie od pytania klinicznego. Prawidłowy wynik może być również fałszywie zawyżony przez nieściśliwość tętnic.

U osób z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek zwraca się uwagę na wartości wysokie, niespójność z falami Dopplera, rany i stan palców. Nie opiera się decyzji o bezpieczeństwie rany wyłącznie na ABI mieszczącym się liczbowo w kategorii prawidłowej.

Fizjoterapeuta łączy wynik z próbą marszową. Jeżeli ból jest wysoce powtarzalny, dotyczy łydki, ustępuje po zatrzymaniu, a tętno jest osłabione, dalsza ocena naczyniowa pozostaje uzasadniona mimo pojedynczego prawidłowego pomiaru.

Nieprawidłowy ABI może wskazywać na PAD współistniejącą z przyczyną stawową dolegliwości; związek bólu z ruchem stawu wymaga odrębnej oceny. ABI spoczynkowe ocenia warunki spoczynkowe; ograniczenie przepływu może ujawnić się dopiero podczas wysiłku.

W klasyfikacji ABI wartość nie większa niż 0,90 jest nieprawidłowa, 0,91–0,99 graniczna, 1,00–1,40 prawidłowa, a powyżej 1,40 wskazuje na nieściśliwość tętnic. Ostatnia kategoria nie oznacza szczególnie dobrego ukrwienia. Sztywna ściana może utrudniać zamknięcie naczynia mankietem i prowadzić do zawyżonego odczytu.

Zjawisko jest częstsze między innymi w cukrzycy i przewlekłej chorobie nerek. Choroba tętnic i zwapnienie mogą współistnieć. Niepokojące objawy, nieprawidłowe fale lub duża rozbieżność między tętnicami wymagają oceny także wtedy, gdy iloraz nie przekracza formalnego progu 1,40.

Przy nieściśliwych tętnicach przydatny jest wskaźnik paluch–ramię, czyli TBI, wraz z oceną fal. W wytycznych ACC/AHA 2024 wartość TBI nie większa niż 0,70 jest nieprawidłowa. Ciśnienie palucha poniżej 30 mmHg wskazuje na ciężkie upośledzenie perfuzji i gorsze warunki gojenia, ale rozpoznanie zagrożenia kończyny wymaga całego obrazu klinicznego. Zimno, rana i ograniczenia techniczne wpływają także na pomiar palcowy.

Ból spoczynkowy, martwica lub niegojąca się rana uzasadniają pełną ocenę naczyniową. Przy wysiłkowych objawach i prawidłowym lub granicznym ABI spoczynkowym może być potrzebne ABI po wysiłku. Żaden pojedynczy iloraz nie określa automatycznie dawki treningu ani dopuszczalnego ucisku.

Ostre niedokrwienie ocenia się pilnie, niezależnie od dawnego ABI. Raport ABI umożliwia innej osobie odtworzenie rozumowania. Zapisuje się pozycję i czas odpoczynku, metodę Doppler lub oscylometrię, surowe ciśnienia obu ramion, ciśnienia tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej po obu stronach, obliczenia, kategorię oraz objawy podczas badania. Jeżeli sygnał był trudny do uzyskania, pacjent był po wysiłku albo występowała arytmia, to zaznacza się zamiast ukrywać niepewność. Wynik odnosi się do pytania. Przy podejrzeniu PAD nieprawidłowy ABI wspiera rozpoznanie i uzasadnia kompleksowe postępowanie obejmujące ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, stan stóp i leczenie ruchowe zgodne z zaleceniami.

Przy typowych objawach i wyniku prawidłowym lub granicznym potrzebny może być ABI po wysiłku. Przy wyniku nieściśliwym potrzebne są badania palucha lub inne testy. Przy ranie sama wartość ABI nie wystarcza do przewidywania gojenia. Porównując pomiary, uwzględnia się technikę, mankiet, temperaturę, ciśnienie ramienne i czas od zakończenia wysiłku, ponieważ różnice tych warunków mogą zmieniać wynik. Porównując badania, sprawdza się protokół i surowe wartości. Nie interpretuje się niewielkiej różnicy jako progresji lub poprawy bez uwzględnienia błędu pomiarowego. Jeżeli wynik ma prowadzić do ważnej decyzji, jego wiarygodność jest potwierdzona w doświadczonej pracowni.

Podejrzenie ostrego niedokrwienia wymaga pilnego postępowania opartego na obrazie klinicznym. Nagły ból, chłód, bladość, utrata tętna, zaburzenia czucia lub ruchu wymagają pilnej pomocy niezależnie od wcześniejszego prawidłowego wyniku. Podobnie ból spoczynkowy, niegojąca się rana lub martwica wymagają szybkiej oceny pod kątem niedokrwienia zagrażającego kończynie. Pacjentowi wyjaśnia się, że ABI jest ilorazem ciśnienia skurczowego mierzonego przy kostce i na ramieniu; informację o anatomii zwężenia uzyskuje się w badaniu obrazowym. Nieprawidłowy ABI nie określa automatycznie potrzeby zabiegu, a prawidłowy nie wyklucza każdego problemu. Najlepszy wniosek wskazuje, co wynik wspiera, czego nie rozstrzyga i jaki jest następny krok diagnostyczny lub rehabilitacyjny.