Czym jest wysiłkowe nietrzymanie moczu i kiedy najczęściej dochodzi do wycieku?

Najbardziej charakterystyczną cechą wysiłkowego nietrzymania moczu jest związek wycieku z wysiłkiem lub nagłym obciążeniem mechanicznym. W terminologii ICS jest to skarga na mimowolną utratę moczu podczas wysiłku fizycznego, ćwiczeń, kichania lub kaszlu. Słowo „wysiłkowe” nie oznacza stresu psychicznego. Opisuje sytuację, w której wzrost obciążenia układu kontynencji towarzyszy wyciekowi.

W wywiadzie ważne jest ustalenie, co działo się bezpośrednio przed epizodem. Wzorzec wysiłkowy jest bardziej prawdopodobny, gdy mocz wycieka przy kaszlu, skoku czy podniesieniu obciążenia bez poprzedzającego nagłego, trudnego do odroczenia parcia. Jeśli przed wyciekiem pojawia się silne parcie, rozważa się komponent naglący. U części kobiet oba wzorce współistnieją, tworząc obraz mieszany; pojedyncze zdarzenie dostarcza tylko części informacji o dominującym problemie.

Dla fizjoterapeuty ta definicja jest punktem wyjścia. Sam wyciek przy kaszlu nie mówi jeszcze, czy dominującym problemem jest podparcie cewki, funkcja zwieraczowa, koordynacja mięśni dna miednicy czy kilka elementów jednocześnie. Te informacje zbiera się w kolejnych etapach oceny.

Wysiłkowy wyciek może ujawniać się przy bardzo krótkich zdarzeniach, takich jak kaszel i kichnięcie, ale także podczas biegania, skakania, podnoszenia lub innych czynności zwiększających wymagania wobec mechanizmu kontynencji. To, że pacjentka nie gubi moczu w chodzie, nie wyklucza objawów przy bardziej dynamicznym zadaniu. W wywiadzie pyta się o konkretne aktywności, podczas których dochodzi do wycieku.

Ważna jest także powtarzalność wzorca. Jeżeli wyciek występuje głównie w czasie obciążenia i jest czasowo związany z tym zdarzeniem, obraz jest bardziej zgodny z wysiłkowym nietrzymaniem. Gdy wyciek pojawia się bez wysiłku, towarzyszy mu silne parcie albo występują trudności opróżniania pęcherza, obraz wymaga poszerzenia. EAU zaleca pełny wywiad obejmujący zarówno objawy magazynowania, jak i opróżniania oraz ocenę czynników, które mogą komplikować prostą postać SUI.

W praktyce funkcjonalnej znaczenie ma rodzaj aktywności oraz jej znaczenie dla pacjentki. Dla jednej osoby problemem może być kaszel przy infekcji dróg oddechowych, dla innej bieg, trening siłowy lub codzienne podnoszenie. Rozpoznanie sytuacji prowokujących pomaga później dobrać zadania do oceny i monitorować, czy terapia przekłada się na aktywność, która rzeczywiście ogranicza pacjentkę.

Podczas nagłego wzrostu ciśnienia pęcherz i cewka są poddawane większemu obciążeniu. Utrzymanie kontynencji wymaga, aby cewka pozostała skutecznie zamknięta mimo tego krótkiego wzrostu ciśnienia. Mechanizm nie opiera się na jednym mięśniu. DeLancey i Ashton-Miller opisują dwa współpracujące układy: zwieraczowy, który wytwarza ciśnienie zamykające i koaptację ścian cewki, oraz podporowy, który zapewnia mechaniczne zaplecze dla cewki i szyi pęcherza.

Klasyczna hipoteza „hamaka” pokazuje, że cewka spoczywa na warstwie utworzonej przez przednią ścianę pochwy i tkanki podporowe połączone z powięzią oraz mięśniem dźwigaczem odbytu. Gdy rośnie ciśnienie z góry, stabilne podparcie pozwala docisnąć cewkę do tej warstwy i sprzyja zamknięciu jej światła. Jeżeli podparcie lub funkcja cewki są niewystarczające, wzrost obciążenia może łatwiej doprowadzić do wycieku.

To wyjaśnia, dlaczego uproszczenie „SUI = słabe mięśnie” jest niewystarczające. Siła i koordynacja dna miednicy mają znaczenie, ale kontynencja zależy także od struktur podporowych, zwieraczy, tkanek cewki i sposobu, w jaki cały układ reaguje w krótkim czasie. Ocena fizjoterapeutyczna więc prowadzi do zrozumienia funkcji.

Wstępna ocena kobiety z podejrzeniem SUI zaczyna się od pełnego wywiadu i badania fizykalnego. EAU zaleca określenie charakteru objawów, chorób współistniejących i czynników, które mogą zmieniać postępowanie, a następnie ocenę brzucha, miednicy, funkcji mięśni dna miednicy i ewentualnego wypadania narządów. Ważnym elementem jest próba odtworzenia wycieku podczas kaszlu. Obserwacja wycieku synchronicznego z kaszlem wspiera rozpoznanie klinicznego wysiłkowego nietrzymania.

Badanie nie ogranicza się do testu mięśni. NICE zaleca u kobiet zgłaszających nietrzymanie badanie moczu paskiem, a przed rozpoczęciem nadzorowanego treningu potwierdzenie, że pacjentka potrafi prawidłowo wykonać skurcz mięśni dna miednicy. Jeżeli obraz jest prosty i zgodny z niepowikłanym SUI, rutynowa urodynamika nie jest potrzebna przed leczeniem pierwszej linii. Jej rola rośnie, gdy typ nietrzymania jest niejasny, współistnieją istotne objawy magazynowania lub opróżniania albo rozważa się leczenie inwazyjne w sytuacji bardziej złożonej.

W ocenie funkcjonalnej szczególne znaczenie ma zbudowanie spójnej hipotezy roboczej: kiedy występuje wyciek, czy obecne jest parcie, czy pacjentka opróżnia pęcherz bez trudności i czy potrafi skurczyć oraz rozluźnić dno miednicy. Taki zestaw danych daje lepszą podstawę do terapii niż pojedynczy test.

U kobiet z wysiłkowym lub mieszanym nietrzymaniem moczu podstawowym leczeniem zachowawczym jest nadzorowany trening mięśni dna miednicy. NICE i EAU zalecają program trwający co najmniej trzy miesiące. Nadzór ma znaczenie, ponieważ samo przekazanie polecenia „ćwicz Kegle” nie sprawdza, czy pacjentka rzeczywiście aktywuje właściwe mięśnie, potrafi je rozluźnić i wykonuje program dostosowany do swoich możliwości.

PFMT rozwija siłę, wytrzymałość, koordynację i zdolność do rozluźnienia odpowiednio do potrzeb pacjenta. W zależności od oceny może obejmować siłę, wytrzymałość, szybkość odpowiedzi, koordynację i zdolność rozluźnienia. NICE podkreśla potrzebę potwierdzenia prawidłowego skurczu i dostosowania treningu do pacjentki. Przegląd Cochrane pokazuje, że PFMT poprawia wyniki u kobiet z nietrzymaniem w porównaniu z brakiem leczenia lub kontrolą nieaktywną, ale nie oznacza to gwarancji pełnego wyleczenia u każdej osoby.

Podsumowanie

Na poziomie beginner ważne jest rozumienie celu: dno miednicy ma potrafić wytworzyć adekwatną odpowiedź wtedy, gdy jest potrzebna, a następnie wrócić do stanu spoczynkowego. Terapia jest monitorowana poprzez objawy i funkcję, a z czasem odnosić się do sytuacji wywołujących wyciek. Trening rozwija zdolność do odpowiedniego skurczu oraz rozluźnienia między zadaniami.

Najważniejsze wnioski
• Wyciek pojawia się w związku z wysiłkiem lub nagłym obciążeniem.
• Cewka musi pozostać zamknięta mimo wzrostu ciśnienia w pęcherzu.
• Nadzorowany PFMT trwa co najmniej trzy miesiące.