Czym różni się krążenie systemowe, płucne, wieńcowe i wrotne?

Krążenie systemowe, płucne, wieńcowe i wrotne to części jednego układu o odmiennych zadaniach, przebiegu i warunkach hemodynamicznych. Najpierw ustala się język: tętnica prowadzi krew od serca, a żyła do serca. Nazwa naczynia nie mówi więc automatycznie, ile tlenu zawiera krew.

Tętnice płucne prowadzą krew o mniejszej zawartości tlenu do płuc, a żyły płucne odprowadzają krew natlenowaną do lewego przedsionka. Dwa główne obiegi są połączone szeregowo. Prawa komora wysyła krew do płuc, a lewa komora do tkanek całego ciała. W stanie ustalonym średni przepływ przez oba obiegi musi być taki sam, ponieważ trwałe wypompowywanie większej objętości przez jedną komorę powodowałoby gromadzenie krwi po jednej stronie układu.

Przejściowe różnice wyrzutu prawej i lewej komory mogą występować pomiędzy uderzeniami; utrwalona nierównowaga prowadzi do zastoju. Dlatego niewydolność lewej komory może zwiększać ciśnienie w krążeniu płucnym, a przeciążenie prawej komory może powodować zastój w żyłach systemowych. Krążenie wieńcowe jest wyspecjalizowanym odgałęzieniem krążenia systemowego. Rozpoczyna się w początkowym odcinku aorty, zaopatruje mięsień sercowy, a większość krwi żylnej wraca przez zatokę wieńcową do prawego przedsionka. Krążenie wrotne stanowi część krążenia systemowego o szczególnej organizacji: krew z naczyń włosowatych przewodu pokarmowego, śledziony i trzustki płynie żyłą wrotną do drugiej sieci naczyń włosowatych w wątrobie.

Dopiero potem żyły wątrobowe kierują ją do żyły głównej dolnej. Każdy przepływ zależy od różnicy ciśnień i oporu naczyń. To samo serce może więc przesuwać podobną objętość krwi przez obieg systemowy o wysokim ciśnieniu i przez obieg płucny o znacznie mniejszym oporze. Wysiłek nie „włącza” osobnego obiegu: zwiększa rzut serca, zmienia rozdział przepływu systemowego, rekrutuje naczynia płucne i zwiększa przepływ wieńcowy.

Układ wrotny w tym samym czasie może otrzymywać mniejszy udział rzutu serca, ponieważ krew jest kierowana do pracujących mięśni i skóry. Dla fizjoterapeuty ta mapa jest narzędziem interpretacji. Duszność może wynikać z zaburzenia wymiany gazowej, wzrostu ciśnienia w płucach, niedokrwienia serca albo przyczyn pozasercowych. Wśród przyczyn obrzęku kończyn uwzględnia się zastój żylny, choroby nerek, wątroby i układu limfatycznego oraz działanie leków. Interpretacja łączy prawdopodobny mechanizm z zestawem objawów i wskazuje dane potrzebne do bezpiecznej decyzji.

Krążenie systemowe rozpoczyna się wyrzutem krwi z lewej komory do aorty. Kolejne rozgałęzienia prowadzą przez duże tętnice, małe tętnice i tętniczki do naczyń włosowatych, gdzie zachodzi wymiana gazów, składników odżywczych, metabolitów i płynu. Krew wraca przez żyłki i żyły do żył głównych oraz prawego przedsionka. Ten opis trasy jest jednak dopiero początkiem. W pogłębionej analizie ważniejsze staje się pytanie, jak układ rozdziela ograniczony rzut serca pomiędzy narządy o zmiennym zapotrzebowaniu. Tętniczki są głównym miejscem regulacji oporu obwodowego. Zmiana ich średnicy silnie wpływa na przepływ, dlatego lokalne metabolity pracującego mięśnia mogą zwiększać jego perfuzję, nawet gdy aktywność współczulna zwęża naczynia w innych obszarach.

W czasie wysiłku większa część rzutu trafia do mięśni, a podczas oddawania ciepła rośnie również przepływ skórny. Nerki i przewód pokarmowy mogą otrzymywać mniejszy udział, choć całkowite reakcje zależą od intensywności, temperatury, nawodnienia, pozycji ciała, leków i chorób współistniejących. Żyły odprowadzają krew do serca i pełnią funkcję pojemnego rezerwuaru krwi. Skurcz mięśni kończyn, ruchy oddechowe i napięcie żylne ułatwiają powrót żylny, co wpływa na wypełnienie serca przed skurczem. Nagłe przejście do pozycji stojącej przesuwa część krwi do kończyn dolnych i jamy brzusznej. Zdrowy układ kompensuje to zmianą częstości serca i napięcia naczyń. Zawroty głowy po pionizacji mogą wynikać z przejściowego spadku perfuzji mózgu; ich przyczynę ocenia się na podstawie przebiegu objawów, powtarzanych pomiarów i pozostałych danych klinicznych. Ciśnienie tętnicze opisuje warunki hemodynamiczne w dużych tętnicach; przepływ narządowy zależy również od miejscowego oporu naczyniowego.

Rzut serca zależy od częstości serca i objętości wyrzutowej, a ciśnienie od współdziałania rzutu, oporu, podatności tętnic i objętości krwi. Podobny wynik na mankiecie może więc wystąpić przy odmiennych mechanizmach. Dodatkowo błąd rozmiaru mankietu, rozmowa, napięcie mięśni, brak odpoczynku lub nieprawidłowa pozycja kończyny mogą zniekształcić wynik. W praktyce fizjoterapeutycznej odpowiedź systemową ocenia się jako wzorzec: tolerancję wysiłku, odczuwany wysiłek, kolor skóry, objawy, częstość serca, ciśnienie i przebieg powrotu do wartości spoczynkowych. U pacjenta przyjmującego beta-adrenolityk wzrost tętna może być ograniczony, dlatego sztywne strefy wyliczone z wieku bywają mylące. U osoby odwodnionej lub po długim leżeniu pionizacja może wymagać stopniowania. Decyzję o kontynuacji wysiłku opiera się na łącznej ocenie parametrów, objawów i wcześniej ustalonego planu leczenia.

Nagłe objawy oddechowe wymagają oceny bezpieczeństwa. Krążenie płucne prowadzi krew z prawej komory przez pień i tętnice płucne do naczyń włosowatych otaczających pęcherzyki płucne. Po wymianie gazowej krew wraca żyłami płucnymi do lewego przedsionka. Przez płuca przepływa w przybliżeniu cały rzut prawej komory, a w stanie ustalonym jest on równy rzutowi lewej komory. Krążenie płucne przenosi tę samą objętość krwi co systemowe przy znacznie niższym oporze i ciśnieniu, co chroni cienką barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Podczas wysiłku przepływ przez płuca może wzrosnąć wielokrotnie. Zdrowe naczynia płucne przyjmują tę dodatkową objętość dzięki rekrutacji wcześniej słabo perfundowanych naczyń włosowatych i rozszerzaniu naczyń już otwartych. Dzięki temu wzrost ciśnienia jest mniejszy, niż wynikałoby z samego wzrostu rzutu.

Gdy rezerwa naczyniowa jest ograniczona, prawa komora musi pracować przeciw większemu obciążeniu, a pacjent może zgłaszać nieproporcjonalną duszność, męczliwość, ból w klatce piersiowej lub zasłabnięcie. Efektywna wymiana gazowa wymaga dopasowania wentylacji do perfuzji. Wentylowany obszar płuca z bardzo małą perfuzją zachowuje się jak przestrzeń martwa. Przepływ krwi przez słabo wentylowany obszar płuca obniża jej utlenowanie. Niedotlenienie pęcherzykowe wywołuje miejscowe zwężenie naczyń płucnych, co krótkotrwale kieruje krew do lepiej wentylowanych części płuca. Uogólniona lub przewlekła hipoksja może jednak zwiększać opór płucny i sprzyjać przeciążeniu prawego serca. Pulsoksymetria szacuje wysycenie hemoglobiny tlenem. Wentylację, rzut serca i ciśnienie w tętnicy płucnej ocenia się innymi metodami.

Wynik może być zakłócony przez ruch, zimne palce, słabą perfuzję obwodową, lakier do paznokci lub opóźnienie urządzenia. Brak spadku saturacji nie wyklucza przyczyny sercowej duszności, a pojedynczy spadek wymaga najpierw sprawdzenia jakości sygnału i powtórzenia pomiaru w kontekście objawów. Podczas próby marszowej lub treningu dokumentuje się obciążenie, duszność, zmęczenie, tętno, saturację i czas regeneracji, zamiast analizować wyłącznie najniższy numer. U pacjenta z rozpoznaną chorobą płuc lub nadciśnieniem płucnym plan wysiłku wynika z zaleceń zespołu prowadzącego. Nowa duszność spoczynkowa, omdlenie, sinienie, krwioplucie, nagły ból w klatce piersiowej albo gwałtowne pogorszenie wymagają przerwania ćwiczeń i pilnej oceny medycznej. Krążenie płucne przenosi cały rzut prawej komory przy niskich ciśnieniach dzięki małemu oporowi i rekrutacji naczyń.

Krążenie wieńcowe zaczyna się w prawej i lewej tętnicy wieńcowej odchodzących od początkowego odcinka aorty. Ich gałęzie biegną po powierzchni serca i wnikają w mięsień, a krew żylna wraca głównie przez żyły serca i zatokę wieńcową do prawego przedsionka. Ta część krążenia systemowego pracuje w warunkach okresowego ucisku naczyń śródmięśniowych podczas skurczu, szczególnie w ścianie lewej komory. Dlatego przepływ w lewej tętnicy wieńcowej jest największy podczas rozkurczu.

Gdy częstość serca rośnie, zapotrzebowanie mięśnia na tlen zwiększa się, a czas rozkurczu ulega skróceniu. Zdrowe naczynia kompensują to rozszerzeniem małych tętnic i wzrostem przepływu. Mięsień sercowy już w spoczynku wydobywa z krwi dużo tlenu, więc podczas wysiłku zwiększenie podaży zależy przede wszystkim od zwiększenia przepływu. Niedokrwienie oznacza niedopasowanie podaży tlenu do zapotrzebowania. Może wynikać ze zwężenia tętnicy przez blaszkę miażdżycową, ostrego zakrzepu, skurczu naczynia lub zaburzeń mikrokrążenia.

Może też nasilać się, gdy rośnie zapotrzebowanie, na przykład przy tachykardii, wysokim ciśnieniu, gorączce lub znacznym obciążeniu. To ważne rozróżnienie: objawy nie zawsze oznaczają stałe, krytyczne zwężenie dużej tętnicy, a brak typowego bólu nie wyklucza niedokrwienia. Współczesne wytyczne zalecają opisywanie objawów bez nadmiernego dzielenia ich na „typowe” i „nietypowe”. Niedokrwienie może manifestować się uciskiem lub dyskomfortem w klatce piersiowej, dusznością, bólem promieniującym do ramienia, pleców, szyi, żuchwy lub nadbrzusza, nagłym osłabieniem, nudnościami albo zimnym potem. Zmiana charakteru objawów, pojawianie się ich przy mniejszym obciążeniu lub w spoczynku, a także towarzyszące zasłabnięcie wymagają pilnej oceny, nawet gdy wcześniej dolegliwości były przewidywalne. Nietypową odpowiedź tętna i ból podczas ćwiczeń fizjoterapeuta uwzględnia przy ocenie bezpieczeństwa i wskazań do konsultacji.

Może natomiast wychwycić zmianę wzorca: pacjent wcześniej pokonywał korytarz bez dolegliwości, a dziś odczuwa ucisk i duszność przy znacznie mniejszym wysiłku. W takiej sytuacji nie „testuje się granicy” kolejnymi seriami. Trening u osoby ze stabilną, rozpoznaną chorobą wieńcową opiera się na ocenie ryzyka, zaleceniach medycznych, stopniowaniu obciążenia i obserwacji objawów. Dawkę wysiłku jako części leczenia dobiera się do aktualnego stanu klinicznego. Przepływ wieńcowy, szczególnie w lewej komorze, nasila się głównie w rozkurczu, a wysiłek zwiększa jednocześnie zapotrzebowanie serca i potrzebny przepływ.

Żyła wrotna łączy dwa łożyska włosowate. Krążenie wrotne wątroby różni się od pozostałych przede wszystkim układem dwóch kolejnych sieci naczyń włosowatych. Krew przepływa najpierw przez naczynia włosowate żołądka, jelit, śledziony, trzustki i pęcherzyka żółciowego. Następnie żyły z tych obszarów łączą się w żyłę wrotną, która wprowadza krew do zatok wątrobowych.

Po kontakcie z komórkami wątroby krew odpływa żyłami wątrobowymi do żyły głównej dolnej, prawego przedsionka i dalej do krążenia płucnego. Taka organizacja pozwala wątrobie przetwarzać składniki wchłonięte z przewodu pokarmowego, magazynować część substancji, regulować ich uwalnianie i modyfikować wiele leków oraz toksyn, zanim trafią do ogólnego krążenia. Wątroba ma podwójny dopływ krwi: żyła wrotna dostarcza większość przepływu i krew bogatą w składniki wchłonięte, a tętnica wątrobowa doprowadza krew o wyższej zawartości tlenu. Krążenie wrotne jest szczególnym odcinkiem powrotu żylnego z narządów jamy brzusznej, prowadzącym przez wątrobę.

Gdy opór na drodze krwi wrotnej rośnie, powstaje nadciśnienie wrotne. Opór najczęściej wzrasta wewnątrz marsko zmienionej wątroby; przeszkoda może także znajdować się przed nią, na przykład w żyle wrotnej, lub za nią. Organizm tworzy wtedy drogi oboczne pomiędzy układem wrotnym i żyłami systemowymi.

Poszerzone żyły przełyku lub żołądka mogą krwawić, a wzrost ciśnienia i zaburzenia gospodarki płynowej sprzyjają wodobrzuszu. Mogą współistnieć powiększenie śledziony, małopłytkowość, obrzęki, encefalopatia i utrata masy mięśniowej. Z punktu widzenia fizjoterapii pacjent z przewlekłą chorobą wątroby może mieć ograniczenie wysiłkowe złożone z osłabienia, sarkopenii, niedokrwistości, zaburzeń krążenia, wodobrzusza, neuropatii i działań leków.

Możliwość ćwiczeń ocenia się po określeniu stabilności klinicznej i uzgodnieniu obciążeń z zespołem prowadzącym. Przy wodobrzuszu pozycje i ruchy mogą zwiększać dyskomfort lub duszność. Przy trombocytopenii, żylakach lub leczeniu przeciwkrzepliwym znaczenie ma ryzyko urazu i krwawienia.

Samodzielnie nie wprowadza się uniwersalnych ograniczeń ciśnienia, dźwigania czy oddechu bez danych klinicznych. Krwiste wymioty, smoliste stolce, nagłe splątanie, narastająca senność, omdlenie, gwałtowne osłabienie albo szybko powiększający się obwód brzucha z dusznością wymagają pilnej oceny medycznej. Z kolei stopniowa męczliwość czy obrzęk prowadzą do przekazania obserwacji lekarzowi, ponieważ sam obraz funkcjonalny nie wskazuje, czy przyczyną jest układ wrotny, serce, nerki, niedożywienie czy kilka mechanizmów naraz.

Najbardziej praktyczne porównanie czterech obiegów opiera się na pięciu pytaniach: skąd krew wypływa, dokąd dociera, jaki jest główny cel, jaki opór musi pokonać i jakie następstwa daje zastój. Krążenie systemowe wychodzi z lewej komory i zapewnia perfuzję tkanek. Krążenie płucne wychodzi z prawej komory i umożliwia wymianę gazową. Krążenie wieńcowe odchodzi od aorty i zaopatruje mięsień serca. Krążenie wrotne zbiera krew z narządów jamy brzusznej i kieruje ją przez wątrobę przed powrotem do żyły głównej.

Częstość serca opisuje tempo pracy pompy; ocenę wystarczającej perfuzji opiera się również na pozostałych parametrach i stanie pacjenta. Ciśnienie tętnicze opisuje warunki po stronie systemowej i wpływa na perfuzję wieńcową; ciśnienia płucne oraz wrotne wymagają odrębnej oceny. Prawidłowa saturacja obwodowa może współistnieć z niedokrwieniem mięśnia sercowego lub początkowym zastojem żylnym. Obrzęk może wynikać ze wzrostu ciśnienia żylnego, zmniejszenia stężenia albumin, zwiększonej przepuszczalności naczyń lub niewydolności odpływu limfatycznego.

Lokalizacja zastoju daje wskazówki mechanistyczne. Wzrost ciśnienia za lewą komorą może przenosić się na lewy przedsionek i żyły płucne, sprzyjając duszności i obrzękowi płuc. Wzrost ciśnienia za prawą komorą może powodować poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe i zastój w narządach. Nadciśnienie wrotne tworzy szczególny wzorzec dróg obocznych, wodobrzusza i powiększenia śledziony. Niedokrwienie wieńcowe nie musi powodować widocznego obrzęku; częściej ujawnia się jako zależne od obciążenia objawy lub nieprawidłowości w badaniach serca.

Podczas oceny funkcjonalnej tworzy się trend. Parametry spoczynkowe zestawia się z dawką wysiłku, pozycją ciała, objawami w trakcie oraz tempem regeneracji. Ten sam wzrost tętna może być prawidłowy przy marszu pod górę i nieadekwatny przy prostym transferze łóżko–krzesło. Spadek jakości mowy, nagłe zblednięcie, zimny pot lub splątanie mogą mieć większą wagę niż izolowana liczba. Z drugiej strony urządzenie pokazujące nietypowy wynik wymaga sprawdzenia: poprawy kontaktu czujnika, powtórzenia pomiaru i porównania z pulsem manualnym, jeśli jest to bezpieczne.

Zebrane dane przekazuje się zespołowi odpowiedzialnemu za dalszą diagnostykę. Fizjoterapeuta może opisać: „przy tej samej prędkości marszu pojawiła się nowa duszność, tętno wzrosło bardziej niż wcześniej, saturacja była stabilna, a objawy ustąpiły po odpoczynku”. Taki komunikat jest bardziej użyteczny klinicznie niż stwierdzenie „pacjent ma problem z krążeniem płucnym”. Precyzyjny opis wzorca ułatwia lekarzowi dobór badań i zmniejsza ryzyko nadinterpretacji nieswoistych objawów.

Podczas marszu, jazdy na rowerze lub ćwiczeń oporowych cztery omawiane drogi reagują równocześnie. Pracujące mięśnie zużywają więcej tlenu, więc rośnie rzut serca i przepływ systemowy. Lokalne rozszerzenie tętniczek zwiększa dopływ krwi do aktywnych mięśni, a pompa mięśniowa wspomaga powrót żylny. Płuca przyjmują większy przepływ dzięki rekrutacji naczyń, a wentylacja musi wzrosnąć, aby usunąć dwutlenek węgla i uzupełnić tlen. Serce wykonuje więcej pracy, dlatego krążenie wieńcowe zwiększa dostawę tlenu do mięśnia sercowego. Jednocześnie udział przepływu do przewodu pokarmowego może się zmniejszać.

Ta integracja tłumaczy, dlaczego ograniczenie jednego elementu może ujawnić się dopiero podczas obciążenia. U pacjenta z ograniczoną rezerwą wieńcową dyskomfort może ujawniać się dopiero podczas szybszego marszu, przy dobrym samopoczuciu w spoczynku. Osoba z podwyższonym oporem płucnym może nie tolerować wzrostu rzutu i odczuwać nieproporcjonalną duszność lub zawroty głowy. Chory z zaburzoną odpowiedzią systemową może mieć spadek ciśnienia, osłabienie albo długi czas regeneracji. W chorobie wątroby tolerancję mogą ograniczać sarkopenia, anemia, wodobrzusze, zaburzenia autonomiczne i leki.

Plan bezpiecznej sesji rozpoczyna się od sprawdzenia aktualnego stanu: nowych objawów, zmian leków, infekcji, nawodnienia, snu i zaleceń medycznych. Następnie stosuje się stopniową rozgrzewkę, ponieważ nagły skok obciążenia szybciej zwiększa zapotrzebowanie serca i może utrudnić ocenę reakcji. Intensywność można śledzić za pomocą odczuwanego wysiłku, testu mowy, parametrów i objawów. U osób z lekami ograniczającymi wzrost tętna odczuwany wysiłek i wynik próby wysiłkowej mogą być bardziej przydatne niż procent tętna maksymalnego wyliczony z wieku.

Reakcję ocenia się także po zakończeniu serii. Zbyt szybkie zatrzymanie po intensywnym wysiłku może zmniejszyć działanie pompy mięśniowej i sprzyjać spadkowi powrotu żylnego, dlatego schłodzenie jest elementem dawki. Nietypowo wolna regeneracja, narastające objawy po zakończeniu lub wyraźna zmiana względem poprzednich sesji są informacją do modyfikacji planu i ewentualnej konsultacji. W rehabilitacji ocenia się powtarzalność odpowiedzi na dokładnie opisaną dawkę wysiłku.

Wytyczne dotyczące wysiłku u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi podkreślają ocenę ryzyka, indywidualizację i progresję. Nowy ucisk w klatce piersiowej, omdlenie, gwałtowna duszność, sinienie, zimny pot, zaburzenia świadomości lub krwawienie z przewodu pokarmowego wymagają przerwania terapii i odpowiedniej oceny pilności pomocy. Takie objawy są poza zakresem zwykłej regulacji treningu i wymagają działania zgodnego z procedurami medycznymi.

Znajomość obiegów pomaga formułować hipotezy przy nieswoistych objawach. Duszność podczas marszu może wiązać się z zastojem płucnym, chorobą dróg oddechowych, nadciśnieniem płucnym, niedokrwieniem, anemią, osłabieniem mięśni lub lękiem. Obrzęki mogą wynikać z niewydolności serca, choroby wątroby, nerek, niewydolności żylnej, leków lub zaburzeń limfatycznych. Ból w klatce piersiowej może mieć przyczynę wieńcową, mięśniowo-szkieletową, płucną, żołądkowo-przełykową lub inną. Hipotezę dotyczącą mechanizmu weryfikuje się przez odpowiednio dobrany wywiad i badania.

Rozsądne różnicowanie zaczyna się od czasu i kontekstu. Czy objaw jest nowy? Czy występuje w spoczynku, przy określonej intensywności, po posiłku albo przy zmianie pozycji? Jak szybko ustępuje? Czy towarzyszy mu omdlenie, kołatanie, gorączka, krwawienie, sinienie lub splątanie? Następnie porównuje się odpowiedź z wcześniejszym stanem i sprawdza leki. Beta-adrenolityk może ograniczać tętno, diuretyk wpływać na objętość krwi i elektrolity, azotany zmieniać ciśnienie, a leki przeciwkrzepliwe zwiększać znaczenie urazu lub krwawienia.

Badania odpowiadają na różne pytania. EKG ocenia aktywność elektryczną serca. Prawidłowy zapis spoczynkowy nie wyklucza wszystkich postaci niedokrwienia. Echokardiografia służy ocenie budowy serca, funkcji komór i zastawek oraz pośrednich wskaźników ciśnień. Próba wysiłkowa lub test krążeniowo-oddechowy łączą objawy z obciążeniem. Ultrasonografia dopplerowska i elastografia wspierają ocenę wątroby i układu wrotnego, natomiast inwazyjny gradient ciśnień w żyłach wątrobowych jest badaniem specjalistycznym. Wyniki badań łączy się z wywiadem, objawami i badaniem pacjenta.

Dla fizjoterapeuty użyteczny jest trzystopniowy model decyzji. Pierwszy poziom to oczekiwana, stabilna reakcja zgodna z planem — można kontynuować i dokumentować. Drugi to wyraźna zmiana bez objawów bezpośredniego zagrożenia, na przykład pogorszenie tolerancji wysiłku: zmniejsza się lub kończy się obciążenie, ponownie ocenia się pacjenta i kontaktuje się z zespołem prowadzącym. Trzeci poziom obejmuje objawy alarmowe: nowy silny lub utrzymujący się ucisk w klatce, ciężką duszność, omdlenie, objawy wstrząsu, krwioplucie, krwiste wymioty, smoliste stolce lub ostre zaburzenia świadomości — wymagają przerwania i pilnej pomocy.

Podsumowanie

Granice dowodów również mają znaczenie. Indywidualną reakcję na wysiłek kształtują rozpoznanie, leczenie, wiek, sprawność i choroby współistniejące. Korelacja między objawem a parametrem nie dowodzi przyczyny. Planowanie bezpiecznej terapii opiera się na rozpoznaniu, wynikach badań, zaleceniach, lokalnych procedurach i udokumentowanej odpowiedzi na wysiłek.

Najważniejsze wnioski
• Tętnice i żyły definiuje kierunek względem serca.
• Wątroba otrzymuje krew również z tętnicy wątrobowej.
• Objawy krążeniowe są zwykle nieswoiste.