Czym różni się niewydolność skurczowa i rozkurczowa?

Określenia niewydolność skurczowa i rozkurczowa opisują dominujące zaburzenia mechaniczne; współczesna klasyfikacja uwzględnia również frakcję wyrzutową i cały zespół kliniczny. Niewydolność serca jest zespołem klinicznym: pacjent ma objawy lub cechy zastoju wynikające z nieprawidłowej budowy albo funkcji serca, a rozpoznanie wspierają obiektywne dane, na przykład podwyższone peptydy natriuretyczne lub wykazany zastój. W klasyfikacji ESC 2026 HFrEF obejmuje LVEF <50%, a HFpEF LVEF ≥50%. We wcześniejszych wytycznych i badaniach stosowano podział na HFrEF ≤40%, HFmrEF 41–49% i HFpEF ≥50%; progi kwalifikacji do konkretnych terapii odczytuje się z odpowiednich zaleceń.

Istnieje także HFimpEF, czyli fenotyp z poprawioną frakcją po wcześniejszym obniżeniu. Kategorie te ułatwiają dobór leczenia i opis badań. Dystans marszu, duszność i obecność zastoju ocenia się bezpośrednio u pacjenta. Dawna „niewydolność skurczowa” najczęściej odpowiada HFrEF, ponieważ komora ma ograniczoną zdolność wytwarzania skutecznego skurczu i wyrzucania krwi.

„Niewydolność rozkurczowa” bywa kojarzona z HFpEF, gdzie problemem może być sztywność komory, upośledzone rozluźnianie i wzrost ciśnień napełniania. Mechanizmy skurczowe i rozkurczowe mogą współistnieć w różnych fenotypach. W HFrEF występują również zaburzenia rozkurczu, a w HFpEF mogą pojawiać się subtelne zaburzenia skurczu podłużnego, nieprawidłowa odpowiedź chronotropowa, dysfunkcja naczyń i mięśni szkieletowych.

Dla fizjoterapeuty najważniejszy jest więc układ warstwowy: rozpoznanie zespołu niewydolności serca, fenotyp według LVEF, aktualny stan kliniczny oraz funkcjonowanie podczas czynności. Wynik echokardiografii zestawia się z wywiadem, objawami, parametrami i reakcją na wysiłek przy ocenie ryzyka oraz planowaniu terapii. W dokumentacji lepiej zapisać „stabilna HFrEF, LVEF 35%, NYHA II, bez cech narastającego zastoju” niż samo „niewydolność skurczowa”. Taki opis jest bardziej precyzyjny i łatwiejszy do wykorzystania przez cały zespół.

W HFrEF zmniejszona frakcja wyrzutowa odzwierciedla ograniczoną skuteczność opróźniania lewej komory. Przyczyną może być uszkodzenie mięśnia po zawale, kardiomiopatia, długotrwałe przeciążenie lub inny proces prowadzący do niekorzystnej przebudowy. Obniżona frakcja wyrzutowa oznacza zmniejszony odsetek objętości końcoworozkurczowej wyrzucany w jednym skurczu. Rzut serca może być w spoczynku częściowo podtrzymany przez szybszą pracę serca, zwiększenie objętości końcoworozkurczowej i aktywację układów neurohormonalnych.

Krótkotrwale kompensacja pomaga utrzymać perfuzję. Aktywacja układu współczulnego zwiększa częstość i kurczliwość, a układ renina–angiotensyna–aldosteron sprzyja zatrzymaniu sodu i wody oraz zwężeniu naczyń. Długotrwale mechanizmy te zwiększają obciążenie serca, ułatwiają zastój i napędzają przebudowę komory. Leczenie HFrEF obejmuje hamowanie szkodliwej aktywacji neurohormonalnej, ograniczanie zastoju i interwencje poprawiające rokowanie.

Objawy wynikają z kilku dróg. Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku i krążeniu płucnym sprzyja duszności. Niższa zdolność zwiększenia rzutu podczas wysiłku ogranicza dostarczanie tlenu do mięśni. Jednocześnie dekondycja, zaburzenia perfuzji obwodowej i zmiany w mięśniach szkieletowych zwiększają koszt prostych czynności. Pacjent może więc zgłaszać szybkie męczenie nawet wtedy, gdy w spoczynku tętno i saturacja wyglądają prawidłowo.

W rehabilitacji ważna jest odpowiedź dynamiczna. U pacjenta stabilnego obciążenie można zwiększać, obserwując objawy, ciśnienie, rytm, regenerację i tolerancję kolejnych sesji. Natomiast nie zakłada się, że niższa LVEF automatycznie oznacza zakaz treningu albo że wyższa wartość gwarantuje bezpieczeństwo. Nagłe pogorszenie tolerancji, narastająca duszność spoczynkowa, omdlenie, ból w klatce, nowe kołatanie lub cechy zastoju wymagają przerwania planowej progresji i oceny medycznej. Rehabilitacja uzupełnia farmakoterapię i regularną kontrolę kliniczną.

HFpEF przebiega z zachowaną frakcją wyrzutową i zaburzeniami funkcji serca lub krążenia, które powodują objawy niewydolności. LVEF opisuje odsetek objętości końcoworozkurczowej wyrzucany podczas skurczu; ocenę uzupełniają bezwzględna objętość wyrzutowa, podatność ścian i rezerwa wysiłkowa. Mała, pogrubiała lub sztywna komora może wyrzucać wysoki procent swojej objętości, a jednocześnie napełniać się pod nadmiernym ciśnieniem. Dlatego prawidłowy procent na wyniku echokardiografii nie wyklucza niewydolności serca.

Rozpoznanie HFpEF jest trudniejsze niż stwierdzenie „LVEF co najmniej 50%”. Potrzebne są objawy lub cechy niewydolności oraz obiektywne oznaki podwyższonych ciśnień napełniania albo zmian strukturalnych. Peptydy natriuretyczne wspierają rozpoznanie. Ich prawidłowe wartości nie wykluczają HFpEF w każdej sytuacji, szczególnie u osób z otyłością. Echokardiografia ocenia między innymi wielkość lewego przedsionka, przerost, prędkości tkankowe i szacowane ciśnienia. W przypadkach niejednoznacznych potrzebne może być badanie podczas wysiłku lub inna specjalistyczna diagnostyka.

Przy duszności i zachowanej LVEF rozważa się HFpEF oraz pozostałe sercowe i pozasercowe przyczyny objawu. Uwzględnia się płuca, niedokrwistość, dekondycję, otyłość, zaburzenia rytmu i inne przyczyny. U stabilnych pacjentów nadzorowany trening może poprawiać wydolność i jakość życia, często przez adaptacje obwodowe, nawet gdy parametry rozkurczowe zmieniają się niewiele. Celem jest poprawa tolerancji aktywności przy bezpiecznym monitorowaniu. Przy zachowanej LVEF odrębnej oceny wymagają napełnianie komór, ciśnienia i rezerwa wysiłkowa.

Pacjenci z HFrEF i HFpEF często opisują te same problemy: duszność podczas chodzenia, mniejszą tolerancję schodów, zmęczenie, wolniejszą regenerację, obrzęki lub potrzebę spania z wyżej ułożoną głową. Podobieństwo wynika ze wspólnych następstw hemodynamicznych. W obu fenotypach może wzrastać ciśnienie w krążeniu płucnym, zmniejszać się zdolność zwiększenia rzutu serca i pogarszać perfuzja mięśni. Udział poszczególnych mechanizmów jest różny; podobne dolegliwości mogą występować przy różnych wartościach frakcji wyrzutowej.

Duszność jest szczególnie nieswoista. Może odzwierciedlać zastój, podwyższone ciśnienia napełniania, nieprawidłową odpowiedź wentylacyjną, chorobę płuc, niedokrwistość, otyłość, lęk albo dekondycję. Zmęczenie może wynikać z małego rzutu, leków, zaburzeń snu, niedoboru żelaza, choroby nerek lub osłabienia mięśni. Obrzęki mogą wynikać z niewydolności prawej komory, retencji płynów, niewydolności żylnej, działania leków lub małej aktywności. Dlatego pojedynczy objaw ma znaczenie jako sygnał do interpretacji.

W badaniu fizjoterapeutycznym ustala się wzorzec: kiedy objaw występuje, co go wywołuje, jak szybko ustępuje, czy jest nowy oraz jak zmienił się względem zwykłego poziomu pacjenta. Inna jest sytuacja osoby, która od miesięcy zatrzymuje się po dwóch piętrach, a inna pacjenta, który od dwóch dni ma duszność przy ubieraniu. Zestawia się opis z tętnem, ciśnieniem, saturacją, rytmem, masą ciała, obrzękami, pozycją ciała i reakcją po przerwaniu wysiłku.

Wnioskiem nie jest „objaw typowy, więc kontynuuje się” ani „objaw nieswoisty, więc go ignoruje się”. Znaczenie nadaje zmiana, nasilenie i kontekst. Stabilny, przewidywalny wysiłkowy dyskomfort może być monitorowany zgodnie z planem zespołu. Nagła duszność spoczynkowa, ból w klatce, omdlenie, sinienie, splątanie lub szybkie pogorszenie wydolności wymaga przerwania ćwiczeń i odpowiedniej pomocy. Pacjent uczy się rozpoznawać zmianę własnego wzorca objawów i zgłaszać ją zespołowi, który ocenia przyczynę oraz fenotyp niewydolności.

Wyniki badań w niewydolności serca są często odczytywane zbyt liniowo: niska LVEF ma znaczyć „ciężka choroba”, a prawidłowa LVEF „brak problemu”. Tymczasem każde narzędzie opisuje inny fragment układanki. Na wynik pomiaru frakcji wyrzutowej wpływają warunki obciążenia, jakość obrazu i zastosowana metoda. Zmiana kilku punktów między badaniami nie zawsze oznacza rzeczywistą zmianę kliniczną, a pacjent z poprawioną LVEF nadal ma historię niewydolności i wymaga dalszego leczenia.

Peptydy natriuretyczne rosną w odpowiedzi na naprężenie ścian serca i pomagają potwierdzać lub wykluczać niewydolność w odpowiednim kontekście. Na ich wartość wpływają jednak wiek, funkcja nerek, migotanie przedsionków i otyłość. Stężenie peptydów odzwierciedla odpowiedź na obciążenie ścian serca i zależy od dodatkowych czynników klinicznych. Prawidłowy wynik nie wyklucza HFpEF w każdej sytuacji. Echokardiografia dostarcza danych o wymiarach jam, funkcji skurczowej i rozkurczowej, zastawkach, prawej komorze oraz szacowanych ciśnieniach. Pojedynczy parametr, na przykład E/e’, również nie jest interpretowany poza całością badania.

Zrozumienie tych wyników pomaga fizjoterapeucie odnieść plan treningu do rozpoznania ustalonego w ocenie klinicznej. LVEF pomaga rozpoznać fenotyp i przewidywać, jakie leczenie pacjent może otrzymywać. Informacje o zastawkach, prawej komorze, ciśnieniu płucnym czy zaburzeniach rytmu mogą zmienić sposób monitorowania. Peptydy natriuretyczne i masa ciała wspierają ocenę trendu, na podstawie którego lekarz może rozważać modyfikację leczenia. Wątpliwości przekazuje się, zamiast uzupełniać brakujące elementy własną hipotezą.

Najlepsza interpretacja jest zgodna z obrazem funkcjonalnym. Jeśli pacjent ma stabilne wyniki i poprawia dystans oraz tolerancję, można rozważać progresję zgodnie z planem. Jeżeli natomiast rośnie duszność, spada tolerancja, pojawia się hipotonia lub obrzęk, dawny wynik echa nie „unieważnia” aktualnych objawów. Dokumentacja podaje datę badania, wartość i źródło. W niewydolności serca ocenia się trend oraz zgodność objawów i wyników badań.

Tolerancja wysiłku w niewydolności serca zależy od wielu czynników sercowych i obwodowych. Podczas ćwiczeń organizm musi zwiększyć rzut serca, rozszerzyć naczynia pracujących mięśni, odpowiednio przyspieszyć rytm, zwiększyć wentylację i wykorzystać tlen w mięśniach. Zakłócenie dowolnego ogniwa ogranicza wydolność. U jednej osoby dominuje mała rezerwa rzutu, u innej wzrost ciśnień napełniania, niewydolność chronotropowa, nadmierna odpowiedź wentylacyjna albo osłabienie mięśni kończyn. Ocena funkcjonalna jest powtarzalna. Sześciominutowy test marszowy opisuje funkcjonowanie w zadaniu submaksymalnym, a test wysiłkowy z analizą gazów daje bardziej szczegółowy obraz ograniczenia tlenowego i wentylacyjnego. Prosty marsz w korytarzu nie odpowiada jednak na wszystkie pytania, a wynik zależy od instrukcji, zachęty, nawrotów, pomocy ortopedycznych i warunków.

Dane z testu zestawia się z objawami, odpowiedzią tętna i ciśnienia, saturacją oraz czasem regeneracji. W rehabilitacji ocenia się wynik końcowy oraz sposób wykonania zadania. Pacjent, który przeszedł ten sam dystans z mniejszą dusznością i szybszym powrotem parametrów, może realnie funkcjonować lepiej. Z kolei nieoczekiwana desaturacja, ból, nieprawidłowa odpowiedź ciśnienia lub nowa arytmia zmieniają znaczenie dystansu. Test ma dostarczyć informacji do decyzji. Poprawa wydolności może wynikać z adaptacji obwodowych bez dużej zmiany LVEF, co jest klinicznie wartościowym efektem treningu. Wydolność zależy od funkcji serca, naczyń, płuc, mięśni, rytmu i chorób współistniejących.

Informację o HFrEF lub HFpEF wykorzystuje się przy przewidywaniu trudności i indywidualnym planowaniu treningu. W obu fenotypach stabilni pacjenci mogą korzystać z rehabilitacji opartej na wysiłku, a dowody wskazują na poprawę wydolności i jakości życia. Różnice pojawiają się w mechanizmach ograniczenia, chorobach współistniejących, leczeniu i sposobie monitorowania.

Dlatego punkt wyjścia stanowią aktualna stabilność, test funkcjonalny, cele pacjenta i odpowiedź na pierwsze sesje. W HFrEF częściej uwzględnia się istotnie obniżoną LVEF, urządzenia wszczepialne, arytmie, niskie ciśnienie oraz leki modyfikujące częstość serca. Tętno może słabo odzwierciedlać intensywność, dlatego przydatne są skala odczuwanego wysiłku, objawy i obciążenie z testu.

W HFpEF często dominują starszy wiek, otyłość, nadciśnienie, migotanie przedsionków, choroba nerek i ograniczenia ortopedyczne. Pacjent może gwałtownie odczuwać duszność przy wzroście tempa, mimo zachowanej LVEF, dlatego progresja jest stopniowa i obejmuje także siłę, równowagę oraz codzienną aktywność. Jedna sesja nie wystarcza do oceny tolerancji.

Zapisuje się obciążenie, czas, przerwy, RPE, duszność, tętno i ciśnienie, a także powrót do stanu wyjściowego. Progresja może polegać najpierw na wydłużeniu spokojnej pracy, zmniejszeniu liczby przerw lub poprawie techniki, a dopiero później na zwiększeniu intensywności. Przy codziennych wahaniach tolerancji ocenia się skalę i czas trwania zmiany. Seria coraz gorszych reakcji na wysiłek wymaga ponownej oceny.

Fenotyp nie znosi zasad bezpieczeństwa. Trening odracza się lub przerywa się przy nowych objawach spoczynkowych, cechach narastającego zastoju, niepokojącym bólu, omdleniu, istotnej niestabilności hemodynamicznej albo nowym zaburzeniu rytmu. Nie ma jednego uniwersalnego progu dla wszystkich pacjentów; część kryteriów pochodzi z indywidualnego planu po teście wysiłkowym i zaleceń lekarza. Fizjoterapeuta podejmuje decyzję o modyfikacji sesji na podstawie zestawu danych.

Ocena obejmuje historię, ostatnie tygodnie i bieżącą sesję. Niewydolność serca jest procesem dynamicznym. LVEF może poprawić się po leczeniu, pogorszyć po kolejnym uszkodzeniu albo różnić się między badaniami. Objawy zmieniają się wraz z nawodnieniem, rytmem, infekcją, ciśnieniem, funkcją nerek i przestrzeganiem leczenia. U pacjenta z poprawą LVEF po wcześniejszym HFrEF decyzje dotyczące kontynuacji leczenia wymagają ponownej oceny klinicznej; sama poprawa frakcji nie uzasadnia samodzielnego odstawienia leków. Z kolei zachowana LVEF nie chroni przed dekompensacją HFpEF. W praktyce ważne są trzy osie czasu.

Pierwsza to historia choroby: etiologia, hospitalizacje, najniższa i aktualna LVEF, urządzenia oraz zabiegi. Druga to stan w ostatnich tygodniach: tolerancja wysiłku, duszność, obrzęki, masa ciała, zmiany leków i infekcje. Trzecia to reakcja w dniu sesji: objawy spoczynkowe, parametry, rytm, zdolność do rozgrzewki i regeneracja. Dopiero ich połączenie pozwala ocenić, czy realizować plan, zmniejszyć obciążenie czy skierować pacjenta do oceny. Komunikacja jest konkretna. Zamiast „pacjent gorzej toleruje ćwiczenia” podaje się, że w trzech kolejnych sesjach potrzebował wcześniejszej przerwy przy tym samym obciążeniu, zgłaszał większą duszność i wolniej wracał do wartości wyjściowych. Jeśli wystąpiły nowe obrzęki, nocna duszność, spadek tolerancji czynności podstawowych, ból lub omdlenie, opisuje się czas, okoliczności i podjęte działania.

Podsumowanie

Takie dane wspierają dalszą ocenę medyczną. Edukacja pacjenta łączy samokontrolę z jasnymi granicami. Pacjent może obserwować objawy, regularność leków, masę ciała zgodnie z planem i reakcję na codzienną aktywność. Samodzielnie nie zwiększa lub nie zmniejsza leków bez ustaleń ani nie czeka z objawami alarmowymi do kolejnej wizyty fizjoterapeutycznej. Celem jest szybkie wychwycenie zmiany i odpowiednia ścieżka pomocy. Wiedzę o fenotypie łączy się z oceną aktualnego stanu i sprawną współpracą zespołu. Warto także odnotowywać datę ostatniej hospitalizacji i ostatniej modyfikacji leczenia, ponieważ świeże zmiany mogą wpływać na tolerancję wysiłku jeszcze zanim pacjent nauczy się nowego wzorca reakcji. Planując trening, uwzględnia się historię fenotypu, aktualny trend i stan w dniu sesji.

Najważniejsze wnioski
• Niewydolność serca jest zespołem klinicznym.
• LVEF opisuje proporcję wyrzutu.
• LVEF może zmieniać się wraz z leczeniem i przebiegiem choroby.