Czym są urostomia, przewód jelitowy i ortotopowy pęcherz zastępczy?

Radykalna cystektomia usuwa pęcherz moczowy, dlatego po operacji tworzy się nowy sposób odprowadzania moczu produkowanego przez nerki. Samo określenie „odprowadzenie moczu” nie opisuje jednej techniki. Obejmuje różne rozwiązania, w których mocz jest kierowany z moczowodów do innego zbiornika albo bezpośrednio na zewnątrz ciała. Dla osoby uczącej się fizjoterapii najważniejsze jest zrozumienie, że po takim zabiegu anatomia i sposób opróżniania układu moczowego są inne niż przed operacją.

Najczęściej omawiane rozwiązania po cystektomii to przewód jelitowy zakończony urostomią oraz ortotopowy pęcherz zastępczy. W obu przypadkach do rekonstrukcji wykorzystuje się fragment jelita, ale ich funkcja jest inna. Przewód jelitowy odprowadza mocz do stomii na brzuchu i zewnętrznego worka. Pęcherz zastępczy tworzy wewnętrzny zbiornik połączony z cewką moczową, dzięki czemu u wybranych pacjentów mocz może być oddawany przez cewkę.

Wybór nie sprowadza się do pytania, które rozwiązanie jest „lepsze”. Wytyczne podkreślają znaczenie stanu ogólnego, chorób współistniejących, możliwości bezpiecznego korzystania z danego odprowadzenia, cech nowotworu oraz preferencji pacjenta. Z punktu widzenia rehabilitacji najpierw wie się, jaki rodzaj odprowadzenia wykonano, ponieważ wpływa to na sprzęt, zachowania związane z oddawaniem moczu i część problemów funkcjonalnych.

Przewód jelitowy, najczęściej wykonany z krótkiego odcinka jelita krętego, jest odprowadzeniem nietrzymającym moczu. Moczowody zostają połączone z przygotowanym odcinkiem jelita, a jego drugi koniec wyprowadza się przez powłoki brzuszne jako stomię. Mocz odpływa wtedy przewodem jelitowym przez stomię do zewnętrznego worka. Spływa stale przez stomię do zewnętrznego systemu zbierającego.

Urostomia jest więc otworem na powierzchni brzucha, przez który mocz opuszcza organizm po takim odprowadzeniu. Dla pacjenta oznacza to codzienne korzystanie z worka stomijnego i obserwację stomii oraz skóry wokół niej. Dobór sprzętu, pielęgnacja stomii i rozwiązywanie problemów z przyleganiem należą do opieki stomijnej i pielęgniarskiej. Fizjoterapeuta natomiast wie, gdzie znajduje się sprzęt i jak nie utrudniać jego działania podczas zmiany pozycji, chodu czy ćwiczeń.

Obecność urostomii nie oznacza automatycznie trwałego ograniczenia ruchu. Wczesny okres pooperacyjny wymaga ochrony rany, przewodów i świeżo utworzonej stomii zgodnie z zaleceniami zespołu, natomiast późniejszy powrót do aktywności jest stopniowany podobnie jak po innych dużych operacjach jamy brzusznej. Celem fizjoterapii jest odzyskiwanie samodzielności bez samodzielnego modyfikowania sprzętu urologicznego lub stomijnego.

Ortotopowy pęcherz zastępczy powstaje z fragmentu jelita uformowanego w wewnętrzny zbiornik i połączonego z cewką moczową. „Ortotopowy” oznacza, że zbiornik zajmuje miejsce zbliżone do naturalnego pęcherza i umożliwia oddawanie moczu przez cewkę. Budowa i sposób opróżniania pęcherza zastępczego różnią się od pęcherza naturalnego. Tkanka jelitowa ma inne właściwości, a czucie wypełnienia, sposób opróżniania i kontrola moczu mogą różnić się od stanu sprzed operacji.

Po takim zabiegu część pacjentów doświadcza nietrzymania moczu, zwłaszcza we wcześniejszym okresie, a część ma trudność z pełnym opróżnianiem zbiornika. EAU zwraca uwagę, że problemy z kontynencją i opróżnianiem należą do typowych zagadnień wymagających długoterminowej obserwacji. U wybranych osób konieczne bywa okresowe cewnikowanie zgodnie z zaleceniami zespołu urologicznego. Fizjoterapeuta nie ustala samodzielnie sposobu opróżniania ani nie modyfikuje zaleceń dotyczących cewnikowania.

W rehabilitacji ważne jest rozróżnienie celu pracy nad funkcją od celu leczenia urologicznego. Ćwiczenia, edukacja ruchowa i praca nad dnem miednicy mogą być elementem szerszego planu, ale odpowiadają aktualnemu problemowi pacjenta. Sama obecność pęcherza zastępczego nie oznacza automatycznie potrzeby intensywnego wzmacniania. Najpierw wie się, czy dominującym problemem jest kontrola moczu, opróżnianie, ból, osłabienie pooperacyjne czy ograniczenie aktywności.

Rodzaj odprowadzenia moczu jest wybierany przed operacją na podstawie kilku grup informacji. Znaczenie mają cechy choroby i możliwość bezpiecznego pozostawienia cewki, stan nerek i innych narządów, sprawność poznawcza i manualna, choroby jelit oraz ogólna zdolność pacjenta do korzystania z danego rozwiązania. EAU podkreśla również rolę preferencji chorego i wsparcia społecznego. To ważne, bo życie ze stomią i życie z pęcherzem zastępczym stawiają przed pacjentem różne wymagania.

NICE zaleca, aby osoby kwalifikowane do radykalnej cystektomii otrzymały informacje o stomii moczowej i o kontynentnych odprowadzeniach, gdy nie ma silnych przeciwwskazań do takiego rozwiązania. Omówienie odprowadzenia moczu obejmuje zespół urologiczny, a przy planowanej stomii również pielęgniarkę stomijną. Fizjoterapeuta dostosowuje ocenę funkcjonalną i plan rehabilitacji do wykonanego rodzaju rekonstrukcji. Potrzebuje on jednak podstawowej wiedzy, aby rozumieć późniejsze ograniczenia, cele i obawy pacjenta.

W praktyce oznacza to unikanie uproszczenia, że bardziej złożona rekonstrukcja musi dawać lepszą jakość życia. Badania porównujące przewód jelitowy i pęcherz zastępczy są w dużej części obserwacyjne, a wyniki zależą także od wieku, stanu zdrowia i selekcji pacjentów. Edukacja wyjaśnia różnice funkcjonalne w odniesieniu do potrzeb konkretnej osoby.

Dwa odprowadzenia mogą prowadzić do podobnego celu onkologicznego, ale inaczej organizują codzienne życie. Przy przewodzie jelitowym mocz odpływa stale do worka stomijnego, więc podczas ruchu znaczenie ma położenie i zabezpieczenie sprzętu. Przy pęcherzu zastępczym nie ma zwykle zewnętrznego worka, lecz większego znaczenia nabierają kontynencja, opróżnianie i indywidualne zasady oddawania moczu ustalone przez zespół. Te różnice uwzględnia się już podczas wywiadu funkcjonalnego.

Nie ocenia się sprawności wyłącznie przez pryzmat sposobu odprowadzania moczu. EAU wskazuje, że po radykalnej cystektomii jakość życia obniża się bezpośrednio po leczeniu, a następnie u wielu pacjentów stopniowo się poprawia. Badania porównujące przewód jelitowy z pęcherzem zastępczym nie dają prostego wniosku, że jeden rodzaj zapewnia wszystkim lepszą jakość życia. Wyniki poszczególnych domen mogą się różnić, a wybór jest silnie związany z charakterystyką pacjenta.

Podsumowanie

Dla rehabilitacji najważniejsze są więc pytania praktyczne: czy pacjent potrafi bezpiecznie wstać i chodzić ze sprzętem, czy ogranicza ruch z obawy przed przeciekiem, czy objawy opróżniania utrudniają aktywność, czy osłabienie po operacji ogranicza samoobsługę i czy potrzebna jest konsultacja innego członka zespołu. Taki sposób myślenia łączy podstawy anatomii z codziennym celem fizjoterapii.

Najważniejsze wnioski
• Po cystektomii tworzy się nową drogę odpływu moczu.
• Pęcherz zastępczy jest zbiornikiem z jelita połączonym z cewką.
• Pyta się o sprzęt, kontynencję, opróżnianie i wpływ objawów na ruch.