Ćwiczenia przy współistnieniu obniżenia narządów miednicy i nietrzymania moczu

Gdy obniżenie narządów miednicy współistnieje z nietrzymaniem moczu, dobór ćwiczeń zaczyna się od ustalenia, które objawy rzeczywiście ograniczają pacjentkę. W wywiadzie łączy się informacje o uczuciu ciężaru lub uwypuklenia w pochwie z okolicznościami wycieku moczu, parciem naglącym, częstością mikcji oraz wpływem dolegliwości na aktywność. NICE zaleca, aby w ocenie obniżenia uwzględniać także funkcję moczową, jelitową i seksualną, a w nietrzymaniu rozpoznawać inne problemy, które mogą wymagać dodatkowej diagnostyki.

Samo współistnienie obu problemów nie określa parametrów treningu. Pacjentka może mieć dominujące wysiłkowe nietrzymanie moczu i niewielkie objawy obniżenia, ale może też przede wszystkim odczuwać ciężar lub uwypuklenie, a wyciek pojawiać się rzadko. Inna będzie wtedy kolejność celów, choć część ćwiczeń może być wspólna. Ważniejsze od tworzenia dwóch równoległych zestawów jest określenie, jaka funkcja ma się poprawić i po czym będzie to oceniane.

Przed rozpoczęciem nadzorowanego treningu mięśni dna miednicy potwierdza się, że pacjentka potrafi wykonać prawidłowy skurcz. Wytyczne NICE zalecają ocenę czynności mięśni dna miednicy, a przy obniżeniu specjalistyczna ocena obejmuje również stopień prolapsu. Ćwiczenie dobiera się do aktualnej funkcji i nasilenia objawów.

Dobry program zaczyna się od punktu odniesienia. Dla nietrzymania moczu ważny jest typ objawów, ich częstość i sytuacje prowokujące. Dla obniżenia narządów miednicy znaczenie ma nasilenie dolegliwości oraz stopień obniżenia oceniany w badaniu specjalistycznym. NICE zaleca przy objawowym prolapsie uwzględnić preferencje pacjentki, lokalizację obniżenia, styl życia, choroby współistniejące, plany dotyczące ciąży i wcześniejsze leczenie. Te informacje wpływają na to, czy fizjoterapia jest głównym postępowaniem, częścią szerszego leczenia czy przygotowaniem do innej decyzji terapeutycznej.

Przy łagodniejszym objawowym obniżeniu wytyczne wspierają nadzorowany trening mięśni dna miednicy jako jedną z pierwszych opcji zachowawczych. NICE NG210 odnosi to zalecenie do prolapsu, który przy parciu nie schodzi więcej niż 1 cm poniżej błony dziewiczej, a NG123 wskazuje program co najmniej 16-tygodniowy dla objawowego POP-Q stopnia 1 lub 2. Dla wysiłkowego lub mieszanego nietrzymania moczu rekomendowany jest nadzorowany PFMT trwający co najmniej 3 miesiące.

Gdy oba problemy występują razem, nie wybiera się jednego rozpoznania i nie ignoruje się drugiego. Można ustalić wspólny cel mięśniowy, ale mierzyć dwa zestawy efektów: zmianę wycieków oraz zmianę uczucia ciężaru, uwypuklenia lub innych objawów obniżenia. Jeżeli obraz jest bardziej zaawansowany albo objawy są znaczne mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego, plan uwzględnia konsultację dotyczącą innych opcji, takich jak pessar lub leczenie operacyjne.

Nadzorowany trening mięśni dna miednicy ma podstawy zarówno w leczeniu wysiłkowego i mieszanego nietrzymania moczu, jak i w zachowawczym postępowaniu przy objawowym obniżeniu narządów miednicy. Przegląd Cochrane wykazał korzyści PFMT w nietrzymaniu moczu w porównaniu z brakiem leczenia lub kontrolą nieaktywną, a aktualne wytyczne EAU uznają intensywny, nadzorowany PFMT za leczenie pierwszego wyboru w wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniu. W badaniu POPPY indywidualizowany trening zmniejszał objawy prolapsu bardziej niż sama porada dotycząca stylu życia.

Wspólny rdzeń nie oznacza jednak identycznego dawkowania dla każdej pacjentki. Najpierw weryfikacji podlega, czy skurcz jest prawidłowy, a potem dobrać liczbę powtórzeń, czas utrzymania, przerwy i pozycję do aktualnej wydolności. Program także pozostawia miejsce na pełne rozluźnienie między skurczami. Celem jest poprawa zdolności do wytworzenia potrzebnej siły i użycia jej w odpowiednim momencie.

Przy współistniejącym prolapsie i wycieku utrzymuje się dwie perspektywy. Dla kontynencji liczy się zdolność do zwiększenia zamknięcia cewki podczas wzrostu obciążenia, natomiast w objawach obniżenia ważna jest również tolerancja codziennych czynności i zmniejszenie uczucia ciężaru lub uwypuklenia. Postęp w jednym obszarze automatycznie nie przesłania pogorszenia w drugim.

Współistniejące obniżenie i nietrzymanie moczu nie są wystarczającym powodem, aby z definicji wycofać pacjentkę z aktywności fizycznej. NICE NG210 podaje, że nadzorowane ćwiczenia wykonywane równolegle z PFMT mogą pomagać w objawach dysfunkcji dna miednicy, ale nie wskazuje jednej najlepszej formy ruchu. Badania obejmowały między innymi jogę, pilates, trening siłowy i ćwiczenia aerobowe, zwykle w połączeniu z pracą mięśni dna miednicy, dlatego nie można przypisać całego efektu konkretnej aktywności.

Równie ważne jest to, czego nie wiadomo. NICE stwierdza, że brakuje dowodów pozwalających powiedzieć, czy nienadzorowana aktywność, taka jak chodzenie lub pływanie, poprawia albo pogarsza objawy dysfunkcji dna miednicy. Nie uzasadnia to ani obietnicy, że dowolny ruch będzie leczniczy, ani automatycznego zakazu aktywności. Postępowanie obejmuje stopniowe włączanie zadań i obserwację odpowiedzi, z ograniczeniami dostosowanymi do konkretnej sytuacji.

Przy prolapsie NICE zaleca rozważenie porad dotyczących stylu życia, w tym ograniczania ciężkiego dźwigania oraz zapobiegania zaparciom. Obciążenie dostosowuje się do aktualnej tolerancji i celu aktywności. Jeśli trening siłowy lub inne zadanie jest ważne dla pacjentki, jego miejsce w programie wynika z oceny objawów, kontroli ruchu, zastosowanej dawki i dostępnej opieki, przy świadomości, że dowody nie wyznaczają uniwersalnej bezpiecznej granicy obciążenia.

Izolowany skurcz mięśni dna miednicy jest etapem nauki. W wysiłkowym nietrzymaniu EAU opisuje, że pojedynczy prawidłowy skurcz zwiększa ciśnienie zamknięcia cewki, zwęża rozwór dźwigaczy i unosi szyję pęcherza oraz odbytnicę. Z czasem trening może poprawiać siłę, wytrzymałość i parametry morfologiczne mięśni. To uzasadnia przejście od łatwych warunków do czynności, w których pacjentka rzeczywiście potrzebuje kontroli kontynencji i podparcia.

Kolejność progresji wynika z problemu funkcjonalnego. U jednej osoby kolejnym krokiem może być wstawanie, kaszel lub szybszy marsz, u innej praca z przysiadem, podnoszeniem przedmiotu albo powrotem do wybranej aktywności sportowej. Nie ma potrzeby stosowania identycznej listy zadań u wszystkich. Kluczowe jest, aby trudniejsze ćwiczenie pojawiało się wtedy, gdy pacjentka potrafi utrzymać jakość ruchu i nie traci całkowicie kontroli nad skurczem oraz rozluźnieniem.

Współistniejący prolaps zmienia sposób monitorowania. Oprócz wycieku pyta się o uczucie ciężaru, uwypuklenie oraz zmianę objawów po aktywności. Badanie POPPY pokazuje, że indywidualizowany PFMT może zmniejszać objawy prolapsu, ale nie daje podstaw do założenia, że każdy rodzaj lub poziom obciążenia jest równie dobrze tolerowany. Progresja ma więc łączyć poprawę wydolności z oceną tego, jak pacjentka reaguje na konkretne zadanie.

Wytyczne nie podają jednej wartości ciężaru, liczby podskoków ani poziomu ciśnienia śródbrzusznego, który byłby bezpieczny dla wszystkich kobiet z prolapsiem i nietrzymaniem moczu. NICE podkreśla ograniczoną jakość dowodów dotyczących konkretnych form aktywności, a w zaleceniach dotyczących ruchu nie wskazuje jednej metody jako obowiązkowej. Z tego powodu progresja jest oparta na indywidualnej odpowiedzi i jasno określonym celu, zamiast na arbitralnym limicie przyjętym dla każdej pacjentki.

W monitorowaniu przydatne są informacje zbierane w warunkach podobnych do życia codziennego: czy pojawia się wyciek, czy nasila się ciężar lub uwypuklenie, czy objawy utrzymują się po zakończeniu ćwiczenia i czy wpływają na dalszą aktywność. Jeżeli trudniejsze zadanie powoduje wyraźne pogorszenie, rozsądne jest czasowe zmniejszenie dawki, uproszczenie wariantu lub powrót do ćwiczenia o mniejszym wymaganiu, a następnie ponowna próba po poprawie kontroli. Taka modyfikacja pozwala dawkować aktywność i ponownie ocenić jej tolerancję przed dalszą progresją.

Równolegle utrzymuje się elementy, dla których zalecenia są mocniejsze: prawidłowo prowadzony PFMT, leczenie zaparć i unikanie nawykowego nadmiernego parcia. Przy nietrzymaniu można dodatkowo modyfikować czynniki nasilające objawy zgodnie z ich typem. Program więc jest wystarczająco wymagający, aby rozwijać funkcję, ale na tyle elastyczny, aby reagować na oba zestawy objawów.

Fizjoterapia jest ważnym elementem leczenia zachowawczego, ale nie musi być jedyną właściwą opcją. NICE zaleca przy obniżeniu narządów miednicy omawiać brak leczenia, postępowanie nieoperacyjne i leczenie chirurgiczne, biorąc pod uwagę objawy, preferencje, styl życia, choroby współistniejące i wcześniejsze zabiegi. Pessar może być stosowany samodzielnie lub razem z nadzorowanym PFMT u kobiet z objawowym prolapsiem. Niezadowalający efekt programu uzasadnia ponowną ocenę i jego modyfikację.

Podobna zasada dotyczy nietrzymania moczu. PFMT pozostaje leczeniem pierwszego wyboru w wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniu, lecz ocena efektu jest rzeczywista: liczba wycieków, sytuacje prowokujące, wpływ na aktywność i odczuwana poprawa. Jeżeli prawidłowo wykonany, nadzorowany program nie przynosi satysfakcjonującej zmiany albo objawy nie pasują do początkowej hipotezy, potrzebna jest ponowna ocena, a czasem konsultacja uroginekologiczna lub urologiczna.

Podsumowanie

Przy współistnieniu obu problemów szczególnie łatwo przypisać wszystkie dolegliwości jednemu mechanizmowi. Tymczasem nasilenie prolapsu, typ nietrzymania i cele pacjentki mogą prowadzić do różnych decyzji. Dobrze prowadzona fizjoterapia obejmuje więc także rozpoznanie granic leczenia zachowawczego i przekazanie pacjentki do dalszej oceny, kiedy potrzebne są inne możliwości leczenia.

Najważniejsze wnioski
• Zbiera się razem dane o wycieku, objawach prolapsu i ograniczeniach aktywności.
• Nie ma podstaw do automatycznego zakazu wszystkich form aktywności fizycznej.
• PFMT nie wyklucza równoległego rozważania pessara lub innych metod leczenia prolapsu.