Pomiar obwodów i ocena zmiany obrzęku

Pomiar taśmą jest tani, dostępny i możliwy do powtarzania w wielu warunkach. Pokazuje jednak całkowity obwód segmentu, na który składają się kości, mięśnie, tkanka tłuszczowa, skóra i płyn. Wzrost obwodu może wynikać z obrzęku, zmiany masy mięśniowej lub ciała, pozycji i błędu pomiaru.

Podobnie brak zmiany obwodu nie wyklucza przesunięcia płynu między segmentami ani zmiany konsystencji tkanki. Przed wyborem metody określa się cel. Do przesiewu może wystarczyć kilka stałych punktów, natomiast do obliczania objętości potrzeba serii pomiarów w równych odstępach. Dobór wyrobu uciskowego wymaga protokołu producenta, który nie musi być taki sam jak protokół monitorowania klinicznego.

Nie miesza się wyników uzyskanych różnymi schematami, a potem traktować ich jako jednego szeregu czasowego. Pomiar obwodu jest szczególnie wartościowy, gdy wykonuje go ta sama osoba według tej samej procedury. Badania wykazują wysoką rzetelność pomiarów taśmą, z lepszą zgodnością wyników tego samego badającego niż różnych osób. Dlatego zmiana terapeuty może zwiększyć niepewność.

Jeżeli zespół pracuje rotacyjnie, potrzebne są wspólne punkty anatomiczne, sposób napinania taśmy i zasady zapisu. Pomiar taśmą uzupełnia ocenę przyczyny obrzęku i efektów leczenia. Jest natomiast dobrym narzędziem monitorowania, jeśli protokół jest jawny, powtarzalny i połączony z oceną kliniczną. Przed pierwszym pomiarem ustala się, jaka zmiana będzie interpretowana, jakie źródła błędu ogranicza się i kiedy pomiar powtarza się.

Porównywalność wyników zaczyna się od odtworzenia warunków i punktów pomiaru. Pora dnia, czas od zdjęcia kompresji, aktywność, długie siedzenie, pozycja, temperatura, nawodnienie i leki mogą zmieniać rozmiar kończyny. W monitorowaniu najlepiej mierzyć o podobnej porze i w podobnym momencie względem bandażowania lub ćwiczeń. Odstępstwa od ustalonych warunków odnotowuje się i uwzględnia się przy porównaniu. Pacjent jest ułożony wygodnie, z rozluźnionymi mięśniami i kończyną w powtarzalnej pozycji.

Skóra musi być odsłonięta, a taśma ustawiona prostopadle do osi segmentu. Porównywalny pomiar wymaga równomiernego przylegania taśmy do skóry, bez wciskania jej w tkanki i przemieszczania płynu. Elastyczna, rozciągliwa taśma może dawać inne wyniki niż taśma nierozciągliwa, dlatego sprzętu nie zmienia się w środku cyklu obserwacji. Każdy odczyt jest zapisany od razu, z jednostką i stroną. Jeśli dwa pomiary w tym samym punkcie znacznie się różnią, sprawdza się pozycję taśmy i wykonuje się kolejny odczyt zgodnie z ustaloną procedurą.

Wybór wartości do interpretacji wynika z zasad pomiaru, a preferowanie korzystniejszego odczytu może zniekształcać ocenę. Dobrą praktyką jest okresowe sprawdzanie zgodności między członkami zespołu na tej samej kończynie. Standaryzacja ogranicza zmienność warunków i ułatwia interpretację trendu, z uwzględnieniem pozostałego błędu pomiaru. Bez informacji o warunkach różnica jednego centymetra może oznaczać poprawę, gorszą porę dnia albo inną siłę taśmy. Protokół jest wystarczająco prosty, aby dało się go rzeczywiście powtarzać w codziennej pracy, także przez innego członka zespołu po przeczytaniu pełnej dokumentacji pomiarowej.

Dłoń i tułów mogą być zajęte niezależnie od ramienia. Pomiar kończyny górnej rozpoczyna się od ustalenia, czy protokół obejmuje dłoń, nadgarstek, przedramię i ramię. Po leczeniu onkologicznym obrzęk może obejmować ramię, palce, grzbiet dłoni, pierś i tułów. Seria obwodów bez dłoni może więc nie wykazać klinicznie ważnej zmiany. Jednocześnie pomiary tułowia wymagają odrębnych punktów i nie są sumowane z objętością kończyny.

Najczęściej wyznacza się punkt bazowy przy nadgarstku lub innym stałym punkcie anatomicznym, a następnie kolejne miejsca w równych odstępach w kierunku pachy. Alternatywą są wyłącznie punkty anatomiczne, na przykład okolica nadgarstka, największy obwód przedramienia, łokieć i ramię. Badania sugerują, że odtwarzalne punkty anatomiczne mogą zmniejszać błąd w porównaniu z odmierzaniem od ruchomego końca palców. Niezależnie od wyboru protokół musi pozostać ten sam. Kończyna jest podparta, mięśnie rozluźnione, a bark i łokieć ustawione według zapisanego schematu.

Napinanie bicepsa, rotacja przedramienia lub uniesienie ręki mogą zmienić obwód. W okolicy łokcia zaznacza się, czy pomiar przebiega przez zgięcie, nad nadkłykciami czy w określonej odległości. Przy dużych fałdach i bliznach odnotowuje się, po której stronie przebiega taśma. W porównaniu obu kończyn uwzględnia się możliwe zmiany także po stronie odniesienia. Dominacja ręki, trening, masa ciała i obustronne leczenie mogą zmieniać jej objętość.

Dlatego warto mieć pomiar przed zabiegiem lub możliwie wczesny stan wyjściowy. Gdy go nie ma, interpretacja opiera się na trendzie, objawach i różnicy względnej. Dobry protokół kończyny górnej jest prosty, zapisany i obejmuje obszary istotne dla konkretnego pacjenta. Pozwala innemu terapeucie odtworzyć pozycję i punkty bez zgadywania. Wynik zestawia się z odczuciem ciężkości, napięciem, zakresem ruchu, stanem skóry i funkcją ręki, a przy zmianie punktów rozpocząć nową serię odniesienia.

W kończynie dolnej obrzęk może koncentrować się na stopie, wokół kostek, w łydce, udzie albo obejmować całą kończynę i miednicę. Pomiar nad kostką uzupełnia się oceną stopy i wyższych segmentów, aby uchwycić rozkład zmian. Do monitorowania rozległego obrzęku stosuje się serię obwodów od stałego punktu dystalnego w równych odstępach. Protokoły pomiaru kończyny dolnej co 4 lub 8 cm wykazywały dobrą zgodność w badaniach; w monitorowaniu jednej osoby zachowuje się ten sam odstęp punktów. Punkt bazowy jest jednoznaczny, na przykład określone miejsce w okolicy kostek lub odległość od stałego punktu stopy.

Kolano i pachwina są trudniejsze do odtworzenia z powodu ruchu skóry i fałdów. Zapisuje się pozycję kolana, przebieg taśmy i sposób postępowania z fałdem. W obrzęku obejmującym udo oraz okolicę biodra może być potrzebny dodatkowy pomiar miednicy lub technika obrazowa, ponieważ model prostych segmentów słabiej oddaje nieregularny kształt. Stopa stanowi oddzielne wyzwanie. Obwód przez kostki lub śródstopie może nie odzwierciedlać obrzęku grzbietu stopy.

Metoda ósemkowa prowadzi taśmę przez powtarzalne punkty stopy i stawu skokowego; badania wykazały jej dobrą rzetelność i większą praktyczność niż wypieranie wody. Jednak stosuje się dokładnie tę samą trasę taśmy i nie porównuje się wyniku ósemkowego z prostym obwodem kostki. Stanie lepiej odtwarza część warunków funkcjonalnych kosztem mniejszej stabilności pomiaru i większego wpływu napięcia mięśni. Do seryjnego monitorowania często wybiera się leżenie lub siad z podpartą kończyną. Najważniejsza jest konsekwencja.

Przy znacznej duszności, bólu lub ograniczeniach ortopedycznych pozycję dostosowuje się i opisuje się. Dolną kończynę mierzy się jako zestaw segmentów, a stopę często dodatkową metodą. Wybór protokołu zależy od rozkładu obrzęku, celu i możliwości pacjenta. Zawsze sprawdza się skórę, rany i perfuzję przed zastosowaniem taśmy oraz terapii uciskowej, a techniczne odstępstwo od protokołu zapisać. Pomiary nogi i stopy muszą obejmować segmenty, w których rzeczywiście zmienia się obrzęk.

Seria obwodów może zostać przeliczona na przybliżoną objętość kończyny. Najczęściej dzieli się kończynę na krótkie segmenty traktowane jak ścięte stożki albo dyski. Do wzoru wprowadza się kolejne obwody i odległość między punktami. Objętość wyrażona w mililitrach jest oszacowaniem zależnym od kształtu kończyny, dokładności punktów i przyjętego modelu. Zmiana wzoru w trakcie obserwacji może stworzyć pozorną poprawę lub pogorszenie.

Objętość całkowitą ocenia się razem z regionalnymi zmianami obwodów. Spadek w łydce i wzrost na udzie mogą dać podobną sumę, mimo że rozkład płynu się zmienił. Dlatego zachowuje się tabelę obwodów i analizuje się segmenty. Przy doborze kompresji lokalny kształt jest często ważniejszy niż objętość całej kończyny.

W obrzęku jednostronnym można obliczać różnicę bezwzględną i względną między stronami. Różnica względna uwzględnia wielkość ciała pod warunkiem, że druga kończyna stanowi odpowiednie odniesienie. Przy obrzęku obustronnym, wcześniejszym urazie, dominacji, zmianie masy ciała lub obustronnym leczeniu potrzebny jest odpowiednio dobrany punkt odniesienia. W takich przypadkach podstawą jest indywidualny stan wyjściowy i trend w czasie.

Nie istnieje jeden uniwersalny próg procentowy, który rozpoznaje każdy obrzęk i ma to samo znaczenie dla ręki, nogi, wczesnego stadium i przewlekłego włóknienia. Wytyczne oraz przeglądy podkreślają różnice między definicjami i brak idealnego standardu odniesienia. Próg używany w konkretnym programie musi być powiązany z populacją, metodą i celem. Fizjoterapeuta unika przedstawiania małej różnicy procentowej jako pewnej diagnozy.

Objętość ułatwia monitorowanie, jeśli model, odstępy i punkty są niezmienne. Najlepiej raportować zarówno sumę, jak i istotne segmenty oraz warunki badania. Wynik zestawia się z tkanką, skórą, objawami i funkcją, ponieważ objętość nie odzwierciedla w pełni włóknienia ani jakości życia i może ukrywać zmianę lokalną.

Wysokiej rzetelności nadal towarzyszy pewien błąd pomiaru. Każdy pomiar zawiera błąd. Interpretacja dwóch wyników wymaga uwzględnienia błędu pomiaru także przy wysokim współczynniku rzetelności. Do interpretacji pojedynczego pacjenta bardziej przydatne są błąd standardowy pomiaru, granice zgodności i najmniejsza rzeczywista zmiana. Jeżeli różnica mieści się w typowym błędzie metody, opisuje się ją jako niepewną. Wielkość błędu zależy od kończyny, populacji i protokołu, w których ją wyznaczono. Trend jest silniejszy niż pojedynczy skok. Kilka pomiarów wykonanych w podobnych warunkach może pokazać stopniowy kierunek, podczas gdy jedna wartość odstająca wymaga sprawdzenia techniki, aktywności, kompresji i stanu ogólnego.

Wykres obwodów lub objętości warto przechowywać razem z danymi źródłowymi. Automatyczne wygładzenie wykresu nie może zastępować oceny klinicznej. Zmianę ilościową porównuje się z objawami i funkcją. Przy podobnej objętości może poprawić się miękkość tkanek, odczucie ciężkości, chód i stan skóry. Może też mieć mniejszy obwód przy pogorszeniu bólu, ranie lub niedożywieniu. Rozbieżności dokumentuje się i wyjaśnia się. Wymagają ponownego sprawdzenia hipotezy i celu terapii.

Podsumowanie

Dokumentacja zawiera datę i godzinę, stronę, pozycję, punkty, rodzaj taśmy, czas od kompresji, wyniki segmentowe, obliczoną objętość, objawy, stan skóry i interpretację. Przy zmianie terapeuty zaznacza się, że wzrasta niepewność porównania. Jeżeli wynik ma prowadzić do zwiększenia kompresji, potrzebna jest także ocena przeciwwskazań i perfuzji zgodnie z rozpoznaniem pacjenta. Różnice wynoszące pojedyncze milimetry mogą mieścić się w błędzie pomiaru. Wiarygodna decyzja łączy wielkość zmiany, błąd metody, spójność trendu i stan kliniczny. Nagłe zwiększenie obwodu z bólem, zaczerwienieniem, dusznością lub pogorszeniem funkcji wymaga konsultacji niezależnie od tego, czy przekracza wcześniej ustalony próg statystyczny. W takiej sytuacji bezpieczeństwo ma pierwszeństwo przed kompletnością tabeli pomiarowej.

Najważniejsze wnioski
• Taśma mierzy wszystkie tkanki w przekroju.
• Jeden obwód kostki nie opisuje całej kończyny.
• Trend jest mocniejszy niż pojedynczy odczyt.