Ból brzucha i podstawowe objawy pokarmowe: opis i znaczenie

Ocena bólu brzucha zaczyna się od dokładnego opisu. Pyta się, gdzie ból jest odczuwany, kiedy się zaczął, czy pojawił się nagle czy stopniowo, jak długo trwa, czy jest stały czy napadowy oraz czy zmienia miejsce. Pacjent może wskazać jeden punkt, większy obszar albo ból rozlany. Lokalizacja bólu porządkuje wywiad; ze względu na nakładanie się dolegliwości trzewnych, ściennych i pozabrzusznych interpretuje się ją wraz z pozostałymi danymi.

Kolejne pytania dotyczą charakteru: kłujący, piekący, tępy, skurczowy, uciskający czy trudny do opisania. Pyta się o promieniowanie, na przykład do pleców, pachwiny lub barku, oraz o sytuacje, które nasilają lub zmniejszają ból. Znaczenie może mieć jedzenie, wypróżnienie, oddanie gazów, wymioty, ruch, kaszel, głęboki oddech, pozycja czy sen. Zależność z ruchem nie pozwala jednak automatycznie uznać bólu za mięśniowo-szkieletowy, a zależność z posiłkiem nie wskazuje jednej konkretnej choroby.

Nasilenie bólu można zapisywać prostą skalą liczbową, o ile używa się jej przede wszystkim do obserwacji zmian u tej samej osoby. Liczba nie mierzy przyczyny ani zagrożenia. Pacjent z umiarkowanym bólem może mieć poważny problem, a bardzo silny ból nie mówi sam, jaka jest diagnoza. Dlatego zawsze łączy się nasilenie z początkiem, dynamiką, stanem ogólnym i objawami towarzyszącymi.

W ostrym bólu ważne są sygnały wymagające szybkiej oceny: niestabilność krążeniowa, objawy podrażnienia otrzewnej, bardzo silny ból nieproporcjonalny do badania, omdlenie, znaczne krwawienie czy szybkie pogorszenie stanu. Przegląd AAFP podkreśla, że wiele przyczyn ostrego bólu nie może być potwierdzonych samym wywiadem i badaniem klinicznym; często potrzebne są badania laboratoryjne lub obrazowe.

Następnie można ocenić wpływ bólu na oddychanie, chód, zmianę pozycji i obciążenie tułowia w zakresie tolerowanym, bez silnej prowokacji objawów. Ocena funkcjonalna określa aktualną tolerancję ruchu i ograniczenia potrzebne do zaplanowania dalszego postępowania.

Nudności i wymioty mogą mieć wiele przyczyn, które ustala się na podstawie obrazu klinicznego. W wywiadzie pyta się, kiedy się pojawiają, czy są związane z posiłkami, jak często występują i czy pacjent jest w stanie przyjmować płyny. Ważne są objawy towarzyszące: ból brzucha, gorączka, biegunka, zawroty głowy, utrata apetytu, spadek masy ciała, ból głowy lub objawy neurologiczne. U osoby wymiotującej, która nie jest w stanie utrzymać płynów, priorytetem jest ocena medyczna ze względu na ryzyko odwodnienia.

Dyspepsja obejmuje grupę dolegliwości z nadbrzusza o różnym podłożu. NIDDK opisuje w jej ramach ból, pieczenie lub dyskomfort w górnej części brzucha, wczesną sytość, nieprzyjemne przepełnienie po niewielkiej ilości jedzenia, wzdęcie, nudności lub odbijanie. Zgaga i dyspepsja opisują różne dolegliwości, które mogą współwystępować. W wywiadzie dobrze jest używać opisu pacjenta zamiast zakładać, że wszyscy rozumieją te terminy identycznie.

Pyta się również o trudności w połykaniu, ból przy połykaniu, cofanie treści i uczucie utknięcia pokarmu. Nowa lub narastająca dysfagia wymaga oceny lekarskiej. Podobnie alarmujące są krwawe wymioty, wymioty o wyglądzie fusowatym, czarne smoliste stolce, żółtaczka, duszność, silny stały ból lub niewyjaśniona utrata masy ciała. Te informacje zmieniają pilność postępowania.

Leki mogą wywoływać lub nasilać część objawów z górnego odcinka przewodu. Odnotowuje się NLPZ, antybiotyki, żelazo i inne stosowane preparaty; potrzebę zmiany leczenia omawia się z osobą odpowiedzialną za farmakoterapię. Dieta eliminacyjna w leczeniu dyspepsji wymaga oceny medyczno-dietetycznej.

Jeżeli stan pacjenta jest stabilny i objawy mają wyjaśnione podłoże medyczne, fizjoterapia może wspierać stopniowy powrót do ruchu, oddychanie i tolerancję wysiłku. W czasie zaostrzenia priorytetem jest jednak bezpieczeństwo, nawodnienie i kontakt z właściwym zespołem medycznym. W dokumentacji zaznacza się także, czy objawy ograniczają sen, chodzenie lub zwykłe posiłki, ponieważ pokazuje to ich znaczenie funkcjonalne.

Ocena rytmu wypróżnień odnosi się do zwykłego wzorca pacjenta. Pyta się o częstość, konsystencję i łatwość oddawania stolca, parcie, poczucie niepełnego wypróżnienia oraz nagłą potrzebę skorzystania z toalety. Sama liczba wypróżnień nie zawsze wystarcza. Osoba może wypróżniać się codziennie i nadal mieć twardy, trudny do oddania stolec albo przeciwnie: mieć kilka miękkich wypróżnień bez patologicznej biegunki.

Skala Bristol dzieli wygląd stolca na siedem typów i pomaga ujednolicić opis. Jej pierwotne badanie wykazało związek między formą stolca a czasem pasażu jelitowego, dlatego skala jest użyteczna jako narzędzie komunikacyjne. Nie pozwala jednak samodzielnie określić przyczyny zaparcia czy biegunki. Interpretuje się ją razem z objawami, czasem trwania, dietą, lekami, operacjami i stanem ogólnym.

Przy biegunce pyta się o wodnistość stolca, nagły początek, krew lub śluz, gorączkę, wymioty, podróż, niedawną antybiotykoterapię, choroby współistniejące i zdolność do nawadniania. Przy częstych luźnych stolcach mogą wystąpić odwodnienie i osłabienie. NIDDK zwraca uwagę, że obecność krwi, czarnych stolców, nasilonego bólu, częstych wymiotów lub objawów odwodnienia wymaga szybkiego kontaktu z lekarzem.

Przy zaparciu pyta się o twardy stolec, wysiłek podczas defekacji, uczucie niepełnego opróżnienia, ból, możliwość oddawania gazów oraz zmianę rutyny. Leki, mniejsza aktywność, zmiana sposobu odżywiania i niektóre choroby mogą wpływać na wypróżnienia. Szczególnej uwagi wymagają zaparcie połączone z ciągłym bólem brzucha, wymiotami, niemożnością oddawania gazów, krwawieniem, gorączką lub niezamierzoną utratą masy ciała.

Fizjoterapeuta może wspierać regularną aktywność, funkcję dna miednicy i zachowania toaletowe, jeżeli problem został odpowiednio oceniony. Jednak nie uznaje każdej zmiany stolca za „zaburzenie motoryki” ani samodzielnie nie leczy jej dietą, suplementem czy modyfikacją leków. Przydatne jest także odnotowanie, czy problem ogranicza wyjścia z domu, pracę, trening lub sen, bo te informacje wyznaczają cele funkcjonalne terapii.

Praktyczny obraz: pacjent opisuje stolec raz jako twarde grudki, a innym razem jako luźny i wodnisty. Skala Bristol ujednolica opis stolca i pozwala śledzić zmianę; wynik uwzględnia się w diagnostyce przyczyny biegunki lub zaparcia. Wynik łączy się z częstotliwością, pilnością, bólem i objawami alarmowymi.

Widoczna krew w wymiotach lub stolcu jest informacją, której nie pomija się. Krwawienie z przewodu pokarmowego może pochodzić z różnych odcinków i mieć wiele przyczyn, a jego ciężkości nie można bezpiecznie ocenić na podstawie samego koloru. W wywiadzie pyta się, co pacjent dokładnie zauważył: świeżą czerwoną krew, ciemny lub smolisty stolec, krwawe wymioty, treść przypominającą fusy, czy tylko zmianę koloru bez pewności, że była to krew.

NIDDK podkreśla, że krwawienie może być ostre lub przewlekłe. Ostre krwawienie bywa nasilone i może prowadzić do osłabienia, zawrotów głowy, omdlenia i niestabilności. Przewlekła utrata krwi może być mniej widoczna i ujawniać się między innymi niedokrwistością lub zmęczeniem. Fizjoterapeuta nie ustala miejsca krwawienia na podstawie wyglądu stolca i nie zakłada, że jasna krew oznacza wyłącznie hemoroidy.

Ważny jest kontekst lekowy. NLPZ mogą zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, a leki przeciwkrzepliwe mogą zwiększać jego nasilenie. Informację o lekach przekazuje się lekarzowi. Nie zaleca się samodzielnego odstawienia ani zmiany dawki. Jeżeli krwawieniu towarzyszy osłabienie, omdlenie, szybkie pogorszenie, nasilony ból albo objawy niestabilności, terapia ruchowa zostaje przerwana i potrzebna jest pilna pomoc medyczna.

Wygląd stolca może zmieniać się także z powodów niezwiązanych z krwawieniem, na przykład pod wpływem niektórych pokarmów lub preparatów żelaza. Każde podejrzenie krwawienia wymaga oceny pilności na podstawie charakteru objawu i stanu pacjenta. Jeśli pacjent nie jest pewny, a objaw jest nowy, nawracający lub współistnieje z innymi niepokojącymi cechami, potrzebna jest ocena medyczna.

W dokumentacji zapisuje się opis pacjenta, czas wystąpienia, objawy towarzyszące i stosowane leki, zamiast wpisywać własną diagnozę. Takie informacje są bardziej użyteczne dla lekarza i bezpieczniejsze z punktu widzenia kompetencji fizjoterapeuty. Jeśli pacjent ma zdjęcie lub wynik wcześniejszej konsultacji, można odnotować jego istnienie, ale interpretacja badań i decyzje diagnostyczne pozostają po stronie lekarza.

U pacjenta kierowanego do fizjoterapii pojawia się pokusa, aby ból brzucha szybko zaklasyfikować jako mięśniowy. Rzeczywiście skóra, powięzie, mięśnie, nerwy i blizny mogą być źródłem bólu ściany brzucha. Jednocześnie dolegliwości trzewne i poza-brzuszne mogą być odczuwane w podobnej okolicy. Badanie funkcjonalne jest częścią szerszej oceny; jego wynik nie wyklucza choroby narządu wewnętrznego.

Przy bólu związanym z ruchem można obserwować reakcję na zmianę pozycji, kaszel, aktywację mięśni tułowia i zadania funkcjonalne. W literaturze opisuje się między innymi próbę Carnetta, w której ocenia się zmianę tkliwości po napięciu ściany brzucha. Dodatni wynik może zwiększać prawdopodobieństwo źródła ściennego w przewlekłym bólu, jednak nie wyklucza ostrej patologii wewnątrzbrzusznej. Jego wynik nie potwierdza bezpieczeństwa intensywnego ćwiczenia.

Po operacjach ważna jest historia rany, blizny, przepukliny i zaleceń chirurgicznych. Ból prowokowany rozciąganiem lub napięciem tkanek może mieć znaczenie dla stopniowania obciążenia, ale nagłe uwypuklenie, rozejście rany, gorączka, zaczerwienienie lub narastający ból wymagają oceny medycznej. Nowy ból u osoby z przewlekłą chorobą gastroenterologiczną wymaga ponownej oceny możliwych przyczyn.

Ocena fizjoterapeutyczna może być bardzo użyteczna, gdy odpowiada na pytania funkcjonalne: czy pacjent potrafi swobodnie oddychać, zmienić pozycję, chodzić, kaszleć i stopniowo obciążać tułów bez nieakceptowalnego nasilenia objawów. W ten sposób fizjoterapia uzupełnia opiekę medyczną bez wchodzenia w diagnostykę gastroenterologiczną.

Najbezpieczniejsza komunikacja z pacjentem brzmi: „Ten wzorzec może sugerować udział ściany brzucha, ale nie wyklucza innych przyczyn”. Jeżeli objawy są nowe, nasilają się lub występują objawy alarmowe, potrzebna jest konsultacja lekarska niezależnie od wyniku testów funkcjonalnych.

Po zebraniu objawów decyduje się, co można bezpiecznie robić na danej wizycie. Jeżeli stan pacjenta jest stabilny, objawy są znane zespołowi medycznemu i nie występują objawy alarmowe, fizjoterapeuta może przejść do oceny chodu, oddychania, ruchomości tułowia, siły, tolerancji wysiłku i zadań dnia codziennego. Badanie określa aktualną zdolność do ruchu i obciążenia.

Monitoruje się kilka powtarzalnych elementów: ból, nudności, zawroty głowy, potrzebę wypróżnienia, zmęczenie, tolerancję jedzenia i płynów oraz reakcję na wysiłek. Prosty zapis zmian jest zwykle bardziej przydatny niż bardzo rozbudowany dziennik. Jeżeli objawy wyraźnie nasilają się po terapii, zmniejsza się obciążenie i ponownie ocenia się sytuację. Jeżeli pojawia się nowa jakość bólu, krwawienie, gorączka, uporczywe wymioty, omdlenie lub szybkie pogorszenie, trening przerywa się.

U pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami czynnościowymi objawy mogą być zmienne i zależeć od wielu czynników. Według ACG rozpoznanie zespołu jelita nadwrażliwego opiera się na kryteriach klinicznych i odpowiednio dobranej diagnostyce. Fizjoterapeuta więc unika diagnozowania „IBS (zespół jelita drażliwego)”, „nietolerancji” czy „zastoju jelit” na podstawie reakcji na ćwiczenie, palpacji brzucha lub napięcia przepony.

Współpraca interdyscyplinarna może obejmować lekarza rodzinnego, gastroenterologa, chirurga, dietetyka klinicznego, pielęgniarkę stomijną i fizjoterapeutę dna miednicy. Zakres zależy od problemu. Fizjoterapia może szczególnie dobrze wspierać powrót do aktywności po chorobie lub operacji, przeciwdziałanie dekondycji, bezpieczną progresję wysiłku oraz funkcję tułowia i dna miednicy.

Podsumowanie

Decyzja o kontynuacji terapii jest elastyczna. To, że pacjent mógł ćwiczyć tydzień temu, nie gwarantuje bezpieczeństwa dzisiaj, jeśli pojawiły się nowe objawy. Z kolei przewlekła stabilna dolegliwość nie musi oznaczać zakazu ruchu. Najważniejsze jest połączenie aktualnego stanu, zaleceń medycznych, reakcji na wysiłek i jasnego safety-nettingu.

Najważniejsze wnioski
• Opis bólu obejmuje lokalizację, początek, czas, charakter, promieniowanie i czynniki modyfikujące.
• Krwawienie z przewodu pokarmowego może być ostre lub przewlekłe.
• Kontynuuje się terapię tylko wtedy, gdy aktualny stan pacjenta jest stabilny i nie ma nowych objawów alarmowych.