Ocena funkcjonalna przed operacją onkologiczną

Ocena funkcjonalna przed operacją onkologiczną ma odpowiedzieć przede wszystkim na pytanie, jaką rezerwą ruchową i wysiłkową dysponuje pacjent w chwili planowania zabiegu oraz jakie czynniki mogą utrudniać bezpieczne przejście przez okres okołooperacyjny. Wyniki uzupełniają ocenę onkologa, chirurga i anestezjologa. Fizjoterapeuta opisuje funkcję: tolerancję codziennego wysiłku, samodzielność, siłę, mobilność, oddychanie, zmęczenie, ból, aktywność oraz reakcję na dotychczasowe leczenie. Taki profil pomaga ustalić, czy potrzebna jest prehabilitacja i które jej elementy są najważniejsze.

Punkt wyjścia obejmuje zarówno to, co pacjent potrafi wykonać w kontrolowanym teście, jak i to, co rzeczywiście robi w domu. Dwie osoby o podobnym wyniku krótkiego testu marszowego mogą mieć zupełnie inną rezerwę: jedna może samodzielnie robić zakupy i wchodzić po schodach, a druga unikać wychodzenia z domu z powodu zmęczenia lub duszności. Dlatego wynik testu interpretuje się razem z wywiadem, stanem odżywienia, chorobami współistniejącymi, działaniami niepożądanymi leczenia i planowanym rodzajem operacji. Pojedyncza liczba nie rozstrzyga samodzielnie o gotowości do operacji.

W onkologii ważna jest dynamika. Chemioterapia lub radiochemioterapia przed zabiegiem mogą zmieniać tolerancję wysiłku, apetyt, masę ciała, siłę i odczuwane zmęczenie. Ocena wykonana przed leczeniem neoadjuwantowym może zatem nie odzwierciedlać stanu tuż przed operacją. W praktyce przydatne jest dokumentowanie trendu: czy pacjent utrzymuje funkcję, poprawia ją, czy stopniowo traci rezerwę mimo wykonywania podobnych codziennych zadań.

Ocena funkcjonalna ma również przygotować plan na okres pooperacyjny. Pacjent wie, że po dużej operacji jamy brzusznej znaczenie mają wczesna mobilizacja, chodzenie, skuteczne oddychanie i kaszel, profilaktyka powikłań płucnych i zakrzepowych realizowana przez cały zespół oraz stopniowe odzyskiwanie obciążenia. Przed operacją można przećwiczyć bezpieczne transfery i wzorce ruchowe, zgodnie z zespołowym planem profilaktyki zakrzepowej i ochrony rany.

Najważniejszym rezultatem pierwszej oceny jest czytelny profil ryzyka funkcjonalnego i lista problemów modyfikowalnych przed operacją. Objawy alarmowe wymagają przerwania obciążenia i przekazania pacjenta do odpowiedniej oceny medycznej.

Wywiad funkcjonalny u pacjenta onkologicznego łączy informacje o codziennym funkcjonowaniu z przebiegiem choroby i leczenia. Fizjoterapeuta pyta o zmianę aktywności w ostatnich tygodniach, ograniczenia w chodzeniu, schodach, pracy i samoobsłudze, ale także o zmęczenie, duszność, ból, nudności, zaburzenia apetytu, biegunkę lub zaparcia, zawroty głowy, zaburzenia równowagi i jakość snu. Istotne jest, czy objawy są stałe, czy nasilają się w określonych dniach cyklu leczenia i jak długo trwa powrót do wyjściowego poziomu sprawności.

W przypadku leczenia neoadjuwantowego ustala się, kiedy pacjent otrzymał ostatni cykl leczenia oraz jakie działania niepożądane występowały wcześniej. Interpretację morfologii i ewentualne zmiany terapii przeciwnowotworowej uzgadnia się z zespołem leczącym. Chodzi o zidentyfikowanie dni gorszej tolerancji wysiłku, potencjalnego odwodnienia, nasilonego zmęczenia lub objawów neurologicznych i przekazanie tych informacji zespołowi. Plan ćwiczeń może być wtedy elastyczny, z możliwością zmniejszenia objętości, zamiany treningu na lżejszą aktywność albo odroczenia sesji, jeśli stan pacjenta tego wymaga.

Wywiad obejmuje także pozanowotworowe czynniki zwiększające koszt ruchu: choroby serca i płuc, cukrzycę, przewlekły ból, zmiany zwyrodnieniowe, neuropatię, upadki i długotrwałą bezczynność. W onkologii nakładają się one często na niedożywienie i utratę masy mięśniowej. Program dobiera się indywidualnie do stanu chorego, także przy podobnym rozpoznaniu onkologicznym.

W wywiadzie uwzględnia się odżywianie i przekazuje się problemy wymagające leczenia lekarzowi oraz dietetykowi klinicznemu. Niezamierzona utrata masy, mniejsze przyjmowanie pokarmów, trudności połykania, wczesna sytość, wymioty i długotrwała biegunka uzasadniają współpracę z lekarzem i dietetykiem klinicznym. Utrata masy nie może być automatycznie interpretowana jako oczekiwany lub korzystny element choroby czy przygotowania do operacji.

Dobrze przeprowadzony wywiad pozwala sformułować hipotezę dotyczącą ograniczeń funkcjonalnych i potrzeby dalszej diagnostyki. Przykładowo: „pacjent ogranicza marsz z powodu narastającego zmęczenia po kolejnych cyklach leczenia i zgłasza spadek apetytu” jest użytecznym opisem do dalszej oceny. Stwierdzenie przyczyny metabolicznej, niedokrwistości czy aktywności nowotworu wymaga już oceny medycznej.

Testy funkcjonalne mają największą wartość wtedy, gdy odpowiadają na konkretne pytanie kliniczne. Test marszowy może opisywać zdolność do dłuższego chodzenia, próby wstawania z krzesła informują o funkcji kończyn dolnych i tolerancji powtarzalnego wysiłku, a obserwacja chodu i transferów pozwala ocenić bezpieczeństwo mobilizacji. Przy złożonej kwalifikacji zespół może zlecić badanie wysiłkowe sercowo-płucne; progi interpretuje się w odniesieniu do procedury, populacji i całego obrazu ryzyka.

Przed testem ustala się aktualne objawy oraz ich zmianę od ostatniego kontaktu. O bezpieczeństwie testowania decydują stan ogólny, skutki leczenia onkologicznego, możliwość chodzenia i wskazania zespołu prowadzącego. W trakcie testu zapisuje się wynik oraz sposób wykonania: tempo, odpoczynki, jakość chodu, duszność, zmęczenie i przyczynę zakończenia. Dzięki temu powtórzony test może pokazać, czy zmiana wyniku wynika ze wzrostu wydolności, czy np. z gorszej równowagi albo bólu.

W praktyce onkologicznej szczególnie przydatne jest porównywanie pacjenta z jego własnym punktem wyjścia. Przedoperacyjne okno czasu bywa krótkie, a leczenie neoadjuwantowe może równocześnie wpływać na sprawność. Dlatego sensownym celem prehabilitacji nie zawsze jest duża poprawa wyniku. U części pacjentów sukcesem będzie utrzymanie funkcji, która bez interwencji mogłaby się obniżać. Badania prehabilitacji w chirurgii jelita grubego oraz przełyku i żołądka wykorzystywały między innymi dystans marszowy jako miarę zmiany funkcjonalnej.

Test jest powtarzalny. Używa się podobnego protokołu, instrukcji, warunków i sprzętu, a w dokumentacji zapisać modyfikacje. Jeśli pacjent używa laski lub balkonika w życiu codziennym, testowanie bez tego wsparcia tylko po to, aby „wynik był czysty”, może obniżać bezpieczeństwo i użyteczność wyniku. Ocena odzwierciedla realne funkcjonowanie.

Wyniki nie służą do samodzielnego zatwierdzania lub odwoływania operacji. Mają dostarczyć zespołowi informacji o rezerwie funkcjonalnej, zidentyfikować cele prehabilitacji i wskazać, które zadania pooperacyjne mogą wymagać dodatkowego wsparcia. Nowy ból w klatce piersiowej, omdlenie, nasilona duszność, nowe objawy neurologiczne lub gwałtowne pogorszenie stanu są powodem do przerwania próby i oceny medycznej.

U pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego utrata siły i masy mięśniowej może występować mimo prawidłowego, a nawet wysokiego BMI. Dlatego sama masa ciała nie opisuje rezerwy mięśniowej. W badaniu funkcjonalnym ocenia się zadania zależne od siły, takie jak wstawanie z krzesła, a jeżeli warunki i kompetencje na to pozwalają, także siłę chwytu. EWGSOP2 podkreśla znaczenie obniżonej siły jako kluczowego sygnału podejrzenia sarkopenii, a niską ilość lub jakość mięśni wykorzystuje do potwierdzania rozpoznania. Fizjoterapeuta może prowadzić przesiew i monitorować funkcję, ale rozpoznanie i interpretacja całości obrazu są zintegrowane z oceną medyczną i żywieniową.

W onkologii często dostępne są obrazy tomografii komputerowej wykonywane z przyczyn diagnostycznych. Analiza przekroju mięśni na poziomie odcinka lędźwiowego bywa używana w badaniach do szacowania masy mięśniowej. Dane z obrazowania wykorzystuje się zgodnie z zakresem kompetencji i interpretacją specjalisty, z uwzględnieniem progów właściwych dla badanej populacji. Podobnie pomiary bioimpedancji zależą od nawodnienia i warunków badania, co może mieć szczególne znaczenie u osób z wymiotami, biegunką, wodobrzuszem lub zmianami gospodarki płynowej.

Najbardziej praktyczne jest łączenie informacji. Spadek siły w powtarzalnym teście, wolniejsze transfery, zmniejszenie aktywności i niezamierzona utrata masy ciała tworzą obraz wymagający dalszej oceny, nawet jeśli BMI pozostaje wysokie. Odwrotnie, niski wynik jednego testu może wynikać z bólu, neuropatii, lęku przed ruchem, choroby stawu lub ostrego zmęczenia po leczeniu. Dlatego diagnoza nie opiera się na pojedynczym pomiarze.

Sarkopenia, niedożywienie i kacheksja mają odrębne kryteria, choć mogą współistnieć. Niedożywienie jest rozpoznawane według kryteriów uwzględniających cechy fenotypowe i etiologiczne, natomiast kacheksja nowotworowa obejmuje złożony proces kataboliczny i utratę mięśni, którego nie da się w pełni odwrócić samym żywieniem. Z perspektywy fizjoterapii oznacza to, że pogarszająca się siła nie prowadzi automatycznie do agresywniejszego treningu.

Jeśli pacjent traci siłę, ważna jest współpraca z dietetykiem klinicznym i lekarzem oraz ustalenie tolerowanego bodźca treningowego. Ćwiczenia oporowe mogą być elementem planu, lecz ich dawkowanie musi uwzględniać stan ogólny, zmęczenie, ból, leczenie i ryzyko kostne. Cele obejmują ochronę funkcji i bezpieczne przygotowanie do leczenia; wynik siłowy pomaga monitorować realizację tego planu.

U pacjenta onkologicznego ryzyko niedożywienia jest rozpatrywane równolegle z funkcją. ESPEN zaleca systematyczną ocenę stanu odżywienia u osób z chorobą nowotworową, a aktualizacja GLIM utrzymuje dwustopniowe podejście: najpierw identyfikacja ryzyka, a następnie ocena kryteriów fenotypowych i etiologicznych. W ocenie funkcjonalnej szczególne znaczenie ma wychwycenie sygnałów, które uruchamiają pełniejszą ocenę żywieniową: niezamierzona utrata masy ciała, zmniejszone przyjmowanie pokarmów, trudności w połykaniu, wczesna sytość, przewlekłe nudności, wymioty, biegunka, wyraźny spadek siły lub wydolności.

Niedożywienie może występować przy różnych wartościach BMI. Pacjent może mieć znaczną nadwagę i równocześnie tracić masę mięśniową oraz sprawność. GLIM uwzględnia między innymi utratę masy ciała, niskie BMI i niską masę mięśniową jako kryteria fenotypowe oraz zmniejszone spożycie lub przyswajanie i obciążenie chorobą lub zapaleniem jako kryteria etiologiczne. Diagnoza wymaga jednak uporządkowanej oceny; fizjoterapeuta nie rozpoznaje niedożywienia tylko na podstawie wyglądu lub jednej wartości z wagi.

Kacheksja nowotworowa jest jeszcze innym problemem. Klasyczny konsensus opisuje ją jako wieloczynnikowy zespół z postępującą utratą mięśni, której nie można w pełni odwrócić konwencjonalnym wsparciem żywieniowym. Przyspieszająca utrata sprawności wymaga rozważenia bezczynności, niedożywienia i innych czynników klinicznych. Jeśli pacjent mimo starań żywieniowych i ruchowych szybko słabnie, konieczna jest ponowna ocena medyczna zamiast automatycznego zwiększania obciążenia treningowego.

Rolą fizjoterapeuty jest połączenie danych funkcjonalnych z obserwacją trendu żywieniowego i przekazanie ich zespołowi. Można dokumentować spadek siły, zmniejszenie liczby wykonywanych codziennie zadań, gorszą tolerancję marszu czy wydłużony czas odpoczynku. Lekarz i dietetyk kliniczny ustalają przyczynę oraz leczenie żywieniowe. Fizjoterapeuta samodzielnie nie zaleca diet eliminacyjnych, odżywek, suplementów ani zmian farmakoterapii.

W planowaniu prehabilitacji uwzględnia się, że niedostateczna podaż energii i białka, objawy żołądkowo-jelitowe oraz nasilony katabolizm mogą ograniczać zdolność do adaptacji treningowej. Wysiłek służy utrzymaniu lub poprawie funkcji przy równoległym leczeniu żywieniowym prowadzonym przez właściwych specjalistów. Wspólny plan ułatwia dobranie ćwiczeń do możliwości adaptacji i regeneracji pacjenta.

Bezpieczeństwo oceny funkcjonalnej zależy od gotowości do odstąpienia od testu, kiedy stan pacjenta odbiega od oczekiwanego. Ocena przed obciążeniem obejmuje nowe lub wyraźnie nasilone objawy i porównanie z poprzednimi wizytami. Szczególnej uwagi wymagają nowy ból lub ucisk w klatce piersiowej, omdlenie lub stan przedomdleniowy, gwałtownie nasilona duszność, nowe kołatanie serca z pogorszeniem samopoczucia, nagłe zaburzenia neurologiczne oraz taki stopień osłabienia, który uniemożliwia bezpieczne stanie lub chód.

W onkologii również bierze się pod uwagę objawy infekcji, krwawienia i odwodnienia. Gorączka lub dreszcze z pogorszeniem stanu, świeże lub nasilone krwawienie, powtarzające się wymioty, biegunka z odwodnieniem albo niemożność przyjmowania płynów wymagają przerwania wysiłku i oceny medycznej. Wymagają kontaktu z zespołem prowadzącym, a w zależności od ciężkości objawów pilnej pomocy. Fizjoterapeuta nie ustala samodzielnie przyczyny ani nie modyfikuje leków.

Pacjenci onkologiczni mogą mieć zwiększone ryzyko zakrzepicy. Jednostronny nowy obrzęk kończyny, ból łydki lub uda w połączeniu z nagłą dusznością czy bólem w klatce piersiowej wymaga pilnej oceny medycznej; nie wykonuje się wtedy treningu ani masażu kończyny. Podobnie nowy silny ból kości, zwłaszcza przy znanej chorobie przerzutowej, jest wyjaśniony przed wprowadzaniem dużych obciążeń mechanicznych.

Nie tworzy się jednego zestawu laboratoryjnych progów „dopuszczających” ćwiczenia dla każdego pacjenta. Wartości morfologii, parametry krzepnięcia czy inne badania mają znaczenie w określonym kontekście klinicznym i są interpretowane przez zespół medyczny. Protokoły placówki dotyczące ćwiczeń podczas leczenia przeciwnowotworowego stosuje się w populacji i warunkach, dla których zostały opracowane.

Objaw alarmowy wymaga zapewnienia bezpieczeństwa, przekazania istotnych informacji i ustalenia odpowiedniej pilności oceny medycznej. Dobra dokumentacja zawiera objaw, moment jego wystąpienia, wykonywane obciążenie, reakcję pacjenta oraz sposób eskalacji. Takie postępowanie jest ważniejsze niż kompletność baterii testów.

Ocenę kończy się krótkim, zintegrowanym opisem mocnych stron, ograniczeń i kierunku zmian. Wskazuje się, jak pacjent radzi sobie z chodzeniem, wstawaniem, schodami i samoobsługą; jak reaguje na wysiłek; czy obserwuje się spadek siły lub aktywności; czy istnieją sygnały ryzyka niedożywienia; oraz jakie objawy ograniczają funkcję. Taki opis jest czytelniejszy dla zespołu niż pojedyncza etykieta „sprawny” lub „niesprawny”.

Następnie ustala się cele modyfikowalne w czasie pozostałym do operacji. U jednego pacjenta będzie to zwiększenie regularności marszu i siły kończyn dolnych, u innego utrzymanie wydolności podczas leczenia neoadjuwantowego, poprawa tolerancji transferów lub nauka strategii oszczędzania energii. Jeśli ryzyko żywieniowe jest wysokie, ćwiczenia są skoordynowane z oceną dietetyka klinicznego. Jeśli występują objawy sercowo-płucne lub inne objawy alarmowe, priorytetem jest wyjaśnienie ich przez lekarza.

Plan też uwzględnia okres po operacji. W ramach nowoczesnej opieki okołooperacyjnej oczekuje się możliwie wczesnego uruchamiania pacjenta i odbudowy aktywności, a ESPEN łączy wczesną mobilizację z ochroną funkcji mięśni. Fizjoterapeuta może przed operacją przećwiczyć transfery, chód, oddychanie i wspomagany kaszel oraz wyjaśnić, dlaczego ruch po operacji będzie stopniowany. Profilaktykę przeciwzakrzepową, leczenie bólu, zasady żywienia pooperacyjnego i postępowanie z raną ustala zespół medyczny.

Ważne jest realistyczne komunikowanie efektów prehabilitacji. Badania randomizowane w chirurgii jelita grubego i górnego odcinka przewodu pokarmowego pokazują, że programy obejmujące ćwiczenia, żywienie i inne elementy mogą poprawiać funkcję i w części populacji ograniczać powikłania. Oczekiwany przyrost sprawności ustala się indywidualnie; termin operacji pozostaje decyzją zespołu leczącego. Harmonogram leczenia onkologicznego pozostaje decyzją zespołu.

Podsumowanie

Dobra synteza kończy się planem monitorowania. Określa się, które objawy i zadania funkcjonalne będą ponownie oceniane, jak często oraz jakie pogorszenie wymaga kontaktu z zespołem. Dzięki temu fizjoterapia staje się częścią ciągłości leczenia: od oceny, przez prehabilitację, po bezpieczną mobilizację i stopniowy powrót do codziennej aktywności po zabiegu.

Najważniejsze wnioski
• Ocena funkcjonalna opisuje rezerwę i codzienne możliwości, uzupełniając kwalifikację do operacji.
• Wysokie BMI nie wyklucza utraty mięśni ani siły.
• Końcowa ocena łączy funkcję, objawy, trend i ryzyko żywieniowe.