Jak oddychanie, ciśnienie śródbrzuszne i aktywność mięśni brzucha wpływają na kontynencję?

Kaszel, kichnięcie, podnoszenie ciężaru, szybka zmiana kierunku czy lądowanie po skoku mogą zwiększać ciśnienie w jamie brzusznej. Wystąpienie wycieku zależy od odpowiedzi mechanizmu kontynencji na wzrost ciśnienia. Dla kontynencji liczy się to, czy układ podparcia i zamknięcia cewki reaguje wystarczająco szybko i adekwatnie do obciążenia. Mięśnie dna miednicy uczestniczą w tej odpowiedzi razem z innymi elementami tułowia, a ich aktywność może zmieniać się w zależności od zadania.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu ujawnia się typowo wtedy, gdy wzrost ciśnienia śródbrzusznego towarzyszący wysiłkowi przewyższa zdolność mechanizmów kontynencji do utrzymania zamknięcia cewki. Nie oznacza to, że celem terapii jest możliwie silne ograniczanie ciśnienia w każdej sytuacji. Ciśnienie śródbrzuszne jest fizjologicznym elementem kaszlu, oddychania, stabilizacji tułowia i przenoszenia sił. Problem kliniczny dotyczy relacji między wymaganiem zadania a odpowiedzią układu.

Z tego powodu ocena fizjoterapeutyczna łączy objaw z konkretną czynnością. Informacja, że wyciek pojawia się przy kaszlu, biegu albo podnoszeniu, jest bardziej użyteczna niż samo założenie, że pacjent „wytwarza za duże ciśnienie”. Pozwala ocenić zdolność do skurczu i rozluźnienia dna miednicy, tolerancję obciążenia oraz sposób wykonywania zadania, bez sprowadzania kontynencji do jednego mięśnia lub jednego parametru.

Oddychanie zmienia kształt jamy brzusznej i rozkład ciśnień, łącząc aktywność przepony, ściany brzucha i dna miednicy. Badania elektrofizjologiczne wykazały modulację aktywności mięśni dna miednicy w cyklu oddechowym, z wyraźną składową wydechową w części zadań. Jednocześnie podczas ruchu lub zadania posturalnego wzorzec może być zdominowany przez wymagania ruchowe.

To ważne, ponieważ popularne zalecenie „zawsze wykonuje się wysiłek na wydechu” jest zbyt proste, aby traktować je jako uniwersalny mechanizm leczenia nietrzymania moczu. Wydech może być użyteczną wskazówką do nauki ruchu lub zmniejszenia niepotrzebnego napinania u konkretnej osoby, ale nie ma podstaw, by uznać samą synchronizację z wydechem za równoważną treningowi mięśni dna miednicy.

Systematyczny przegląd badań nad ćwiczeniami oddechowymi wskazuje, że trening mięśni dna miednicy skuteczniej poprawia parametry funkcji tych mięśni oraz objawy nietrzymania moczu niż same ćwiczenia oddechowe. Dodanie ćwiczeń oddechowych do prawidłowo prowadzonego treningu dna miednicy nie wykazało spójnej dodatkowej korzyści. Oddychanie więc wykorzystuje się jako element koordynacji i nauki zadania.

Mięśnie brzucha i mięśnie dna miednicy mogą aktywować się równocześnie. Przegląd systematyczny z metaanalizą wykazał, że zjawisko współaktywacji występuje zarówno u kobiet bez dysfunkcji, jak i u kobiet z zaburzeniami dna miednicy, chociaż wyniki badań są niejednorodne. Analizy sugerowały różnice między wzorcami aktywacji poszczególnych mięśni brzucha, ale jakość części dowodów oceniono bardzo nisko. Nie daje to podstaw do prostego podziału na „dobry” mięsień poprzeczny brzucha i „złe” mięśnie skośne ani do rozpoznawania dysfunkcji na podstawie samej obecności współskurczu.

Dla fizjoterapeuty oznacza to, że polecenie całkowitego rozluźnienia brzucha podczas każdego skurczu dna miednicy nie musi odpowiadać fizjologii zadania. Aktywację brzucha dobiera się do zadania i obserwowanej odpowiedzi dna miednicy. Współpraca mięśni jest oceniana w kontekście celu: inne wymagania pojawiają się podczas spokojnego ćwiczenia uczącego selektywnego skurczu, inne podczas kaszlu, a jeszcze inne podczas podnoszenia obciążenia.

Najbardziej użyteczna klinicznie jest obserwacja, czy strategia pozwala pacjentowi wykonać zadanie bez nasilania objawów i bez utraty zdolności do rozluźnienia. Jeżeli silne napinanie brzucha utrudnia prawidłowy skurcz dna miednicy, zwiększa parcie lub prowokuje wyciek, strategię można zmodyfikować. Jeżeli umiarkowana współaktywacja pojawia się spontanicznie podczas skutecznego zadania, sama jej obecność nie jest traktowana jako błąd.

W zadaniach o szybkim narastaniu obciążenia mięśnie dna miednicy nie pracują wyłącznie jako „siłownik”, który można oceniać maksymalną wartością skurczu. Liczy się również to, kiedy aktywność się pojawia względem ruchu i wzrostu obciążenia. Badania nad czynnościami udarowymi, takimi jak kaszel, bieg i skoki, pokazują znaczne zróżnicowanie metod pomiaru i wyników, ale przegląd systematyczny wskazał, że opóźnienie aktywacji dna miednicy może być jedną z cech obserwowanych u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Również badania nad funkcją posturalną wykazały, że aktywność dna miednicy może pojawiać się wyprzedzająco przed ruchem kończyny i zmieniać się wraz z wielkością sił działających na tułów. Różnice indywidualne ograniczają przypisywanie wszystkim osobom z nietrzymaniem moczu takiego samego zaburzenia czasu aktywacji. Pokazuje to raczej, dlaczego wynik statycznego testu siły nie wyczerpuje oceny funkcji.

W praktyce stopniowo przechodzi się od świadomego skurczu w prostych warunkach do sytuacji, w których objaw rzeczywiście występuje. Można obserwować kaszel, zmianę pozycji, podnoszenie lub zadanie dynamiczne odpowiednie dla danej osoby, o ile jest ono bezpieczne. Ocenia się, czy pacjent potrafi zorganizować reakcję dna miednicy i tułowia przy rosnących wymaganiach oraz później się rozluźnić.

Program fizjoterapii zaczyna się od ustalenia, czy pacjent rzeczywiście potrafi wykonać prawidłowy skurcz mięśni dna miednicy i następnie je rozluźnić. Wytyczne NICE zalecają potwierdzenie skurczu w badaniu przed rozpoczęciem nadzorowanego treningu w leczeniu nietrzymania moczu. Wysiłkowe i mieszane nietrzymanie moczu są wskazaniem do nadzorowanego treningu mięśni dna miednicy jako postępowania pierwszego wyboru, a program jest dostosowany do możliwości i objawów pacjenta.

Dopiero na tej podstawie można sensownie łączyć pracę dna miednicy z oddychaniem, aktywacją brzucha i zadaniami funkcjonalnymi. U jednej osoby pomocne będzie zmniejszenie nawykowego zatrzymywania oddechu, u innej nauka wcześniejszej reakcji przed kaszlem, a u kolejnej stopniowe zwiększanie obciążenia przy zachowaniu kontroli. Nie ma potrzeby narzucania wszystkim identycznej pozycji, fazy oddechu lub stopnia napięcia brzucha.

Ważna jest również zdolność do rozluźnienia. Trening rozwija zdolność zwiększania i zmniejszania aktywności dna miednicy i brzucha zależnie od zadania. Jeżeli podczas ćwiczeń pojawia się ból, trudność w mikcji, poczucie niepełnego opróżniania albo wyraźna trudność w rozluźnieniu, zwiększanie liczby lub siły skurczów bez ponownej oceny może być niewłaściwe. Fizjoterapeuta wtedy zmienia strategię i, jeżeli obraz wymaga diagnostyki medycznej, kieruje pacjenta do odpowiedniego specjalisty.

Biomechanika tułowia jest kusząca, bo pozwala formułować proste instrukcje: „nie napina się brzucha”, „zawsze wykonuje się wydech przy wysiłku” albo „każdy wzrost ciśnienia szkodzi dnu miednicy”. Dostępne badania nie uzasadniają jednak takich uniwersalnych reguł. Współaktywacja mięśni brzucha i dna miednicy jest opisywana w badaniach, a aktywność dna miednicy zmienia się zarówno z oddychaniem, jak i z wymaganiami posturalnymi. Jednocześnie jakość dowodów dla wielu szczegółowych wzorców koordynacji pozostaje ograniczona.

Z punktu widzenia leczenia najpewniejsza podstawa jest bardziej praktyczna: w wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniu moczu nadzorowany trening mięśni dna miednicy pozostaje postępowaniem pierwszego wyboru. Ćwiczenia oddechowe mogą pełnić rolę pomocniczą, gdy poprawiają wykonanie zadania, ale przegląd systematyczny nie wykazał, aby były lepszym zamiennikiem treningu dna miednicy lub aby ich rutynowe dodawanie przynosiło dodatkową korzyść.

Podsumowanie

Dlatego decyzje wynikają z objawu i odpowiedzi pacjenta na obciążenie. Jeśli określony sposób oddychania zmniejsza wyciek i ułatwia kontrolę bez wywoływania innych problemów, może zostać wykorzystany jako wskazówka. Jeśli pacjent zachowuje kontynencję przy innym wzorcu, nie ma potrzeby poprawiania go wyłącznie w imię teoretycznej zasady. Wraz z postępem terapii zwiększa się trudność zadań, monitorując objawy i zdolność do skurczu oraz rozluźnienia, zamiast próbować utrzymywać stałe napięcie przez cały dzień.

Najważniejsze wnioski
• Wzrost ciśnienia śródbrzusznego nie oznacza automatycznie wycieku moczu.
• W zadaniach dynamicznych istotny jest czas aktywacji dna miednicy.
• Nie ma jednej obowiązkowej fazy oddechu dla wszystkich zadań i pacjentów.