Aktywność podczas leczenia przeciwnowotworowego i po jego zakończeniu

Aktywność fizyczna podczas leczenia przeciwnowotworowego nie jest planowana według jednego schematu dla wszystkich pacjentów. Ten sam człowiek może w kolejnych tygodniach mieć zupełnie inną tolerancję wysiłku zależnie od rodzaju leczenia, jego cyklu, operacji, infekcji, bólu, snu, żywienia i chorób współistniejących. Dlatego pierwszym zadaniem fizjoterapeuty jest ustalenie, gdzie pacjent znajduje się na ścieżce leczenia: przed operacją, bezpośrednio po niej, w trakcie chemioterapii lub radioterapii, w leczeniu skojarzonym, w okresie obserwacji czy po zakończeniu terapii. Informacje te określają kontekst bezpieczeństwa i cele funkcjonalne, na podstawie których dobiera się dawkę wysiłku.

Punkt wyjścia opisuje się funkcjonalnie. Pyta się o zwykłą aktywność przed chorobą, aktualny dystans chodu, schody, samodzielność w czynnościach dnia codziennego, tolerancję pozycji stojącej, zmęczenie, duszność, zawroty głowy, ból, upadki i jakość snu. W badaniu można wykorzystać proste zadania ruchowe i powtarzalne testy funkcjonalne odpowiednie do stanu pacjenta. Wynik pozwala śledzić zmianę funkcji; przyczynę osłabienia ustala się na podstawie szerszej oceny. Gorszy chód może wynikać z dekondycji, ale także z niedokrwistości, odwodnienia, neuropatii, bólu, niedożywienia albo powikłania leczenia.

W onkologii układu pokarmowego szczególne znaczenie ma masa i funkcja mięśni. Spadek masy ciała nie zawsze oznacza wyłącznie utratę tkanki tłuszczowej. Niedożywienie, sarkopenia i kacheksja mogą obniżać siłę, tolerancję wysiłku oraz zdolność do regeneracji. Niezamierzona utrata masy, pogorszenie apetytu, trudności jedzenia, przewlekła biegunka, wymioty, problemy ze stomią i spadek siły są informacjami istotnymi dla lekarza i dietetyka klinicznego. Samodzielnie nie zaleca się diet leczniczych, odżywek, suplementów ani zmian farmakoterapii.

Jeżeli w planie leczenia znajduje się operacja, część pracy może mieć charakter prehabilitacji: poprawa tolerancji chodu, ćwiczeń siłowych i umiejętności samodzielnego poruszania się przed zabiegiem. Po operacji cele zmieniają się na bezpieczną mobilizację, oddychanie, odzyskanie codziennej funkcji i stopniową odbudowę obciążenia. Plan aktywności podlega aktualizacji w kolejnych etapach leczenia. Każda istotna zmiana leczenia lub stanu klinicznego wymaga ponownego ustalenia punktu wyjścia.

W trakcie chemioterapii lub radioterapii wydolność często nie zmienia się liniowo. Pacjent może mieć dni, w których spacer i ćwiczenia siłowe są dobrze tolerowane, oraz okresy wyraźnie gorszej energii, nudności, biegunki, bólu lub zaburzeń snu. Zamiast utrzymywać sztywną liczbę minut i powtórzeń, warto pracować na elastycznym planie: zachować regularny kontakt z ruchem, ale dostosowywać objętość, tempo, przerwy i rodzaj ćwiczeń do odpowiedzi organizmu. Celem jest podtrzymywanie funkcji i ograniczanie bezczynności przy tolerowanej dawce wysiłku.

W praktyce można zmieniać jedną cechę treningu na raz. Po potwierdzeniu dobrej tolerancji marszu można kolejno wydłużać czas, zwiększać częstość lub wybierać trudniejszy teren. W ćwiczeniach oporowych można manipulować zakresem ruchu, liczbą serii, liczbą powtórzeń lub oporem. Ocena obejmuje przebieg sesji oraz samopoczucie kilka godzin później i następnego dnia. Jeżeli po niewielkiej progresji pacjent traci zdolność do zwykłego funkcjonowania, ma długotrwałe nasilenie objawów lub potrzebuje nietypowo długiej regeneracji, bodziec był prawdopodobnie zbyt duży w aktualnym momencie.

Nie tworzy się uniwersalnych progów na podstawie pojedynczych wyników krwi bez kontekstu medycznego. W trakcie leczenia mogą występować niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość oraz zaburzenia elektrolitowe, a znaczenie konkretnego wyniku zależy od obrazu klinicznego, rodzaju leczenia i zaleceń ośrodka. Fizjoterapeuta zna aktualne ograniczenia przekazane przez zespół onkologiczny i nie zastępuje ich własnym progiem bezpieczeństwa. Przy gorączce, ostrym pogorszeniu stanu, aktywnej infekcji lub nowych objawach ogólnych plan ruchowy wymaga ponownej oceny.

Trening przerywa się i kieruje się pacjenta do odpowiedniej pomocy przy nowym bólu w klatce piersiowej, omdleniu, istotnej duszności niewspółmiernej do zadania, objawach sugerujących zakrzepicę lub zatorowość, istotnym krwawieniu, nowych zaburzeniach neurologicznych albo silnym i narastającym bólu. Nawracające wymioty, nasilona biegunka i ograniczone przyjmowanie płynów zwiększają ryzyko odwodnienia; wymagają oceny przed dalszym treningiem. Bezpieczny plan potrafi utrzymać regularność, a jednocześnie odpuścić lub zmienić formę aktywności wtedy, gdy stan kliniczny tego wymaga.

Zmęczenie podczas choroby nowotworowej i leczenia wymaga oceny wielu możliwych przyczyn, w tym dekondycji. Dwie osoby zgłaszające podobne wyczerpanie mogą mieć zupełnie inne przyczyny i rezerwę wysiłkową. Dlatego przed zwiększaniem obciążenia sprawdza się, czy zmęczeniu nie towarzyszy gorączka, nasilona duszność, kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia, szybko postępujące osłabienie, ból, zaburzenia snu, znaczna utrata masy ciała albo trudności w jedzeniu i piciu. Fizjoterapeuta rozpoznaje pogorszenie wymagające oceny zespołu prowadzącego.

Jednocześnie unikanie aktywności wyłącznie z powodu umiarkowanego zmęczenia nie zawsze jest korzystne. Wytyczne dotyczące zmęczenia nowotworowego wskazują ćwiczenia jako jedną z metod poprawy objawów zarówno podczas, jak i po zakończeniu leczenia. Ważne jest jednak dopasowanie dawki. Przy dużym zmęczeniu punktem startowym może być krótki spacer, ćwiczenia w siadzie, lekkie ćwiczenia oporowe albo kilka rozłożonych w ciągu dnia epizodów ruchu. Jeżeli po aktywności pacjent czuje się wyraźnie gorzej przez dłuższy czas, zmniejsza się objętość, wydłuża się przerwy lub zmienia się formę zadania.

W nowotworach przewodu pokarmowego szczególnego znaczenia nabiera niedożywienie i utrata masy mięśniowej. Problemy z połykaniem, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, zaburzenia wchłaniania, zmiana anatomii po operacji lub działania niepożądane leczenia mogą ograniczać spożycie i regenerację. Trening oporowy wspiera funkcję mięśni w połączeniu z odpowiednio prowadzonym leczeniem żywieniowym. Gdy pacjent nie jest w stanie realizować potrzeb żywieniowych, szybko traci masę i siłę lub ma objawy odwodnienia, potrzebna jest współpraca z lekarzem i dietetykiem klinicznym. Dieta przeciwnowotworowa, suplementy i preparaty odżywcze wymagają oceny wskazań oraz ryzyka w ramach leczenia żywieniowego.

Przy monitorowaniu śledzi się trend: zdolność do wstawania, chód, wejście po schodach, tolerancję prostych ćwiczeń siłowych i samodzielność. Jeśli masa ciała się stabilizuje, ale siła dalej gwałtownie spada, problem nadal wymaga uwagi. Z drugiej strony niewielka masa mięśniowa w badaniu obrazowym nie określa sama w sobie zdolności do wykonania konkretnego zadania. Ocena funkcjonalna i żywieniowa uzupełniają się. Celem rehabilitacji jest utrzymywanie lub odzyskiwanie możliwie największej sprawności przy jednoczesnym leczeniu przyczyn ograniczających regenerację.

Leczenie przeciwnowotworowe może wpływać na bezpieczeństwo ruchu przez zmiany wydolności oraz innych funkcji organizmu. U części pacjentów pojawia się neuropatia obwodowa z drętwieniem, mrowieniem, zaburzeniem czucia stóp lub dłoni, osłabieniem i gorszą kontrolą równowagi. Inni mają ból pooperacyjny, bóle stawowe, ograniczenie ruchomości, obrzęk, stomię albo skutki długiego unieruchomienia. Fizjoterapeuta opisuje funkcjonalny skutek tych objawów: czy pacjent potyka się, czy gorzej czuje podłoże, czy ma trudność z chwytaniem obciążenia, czy potrzebuje podparcia oraz jakie zadania prowokują ból. Sam wzorzec objawów nie wystarcza do rozpoznania przyczyny neurologicznej lub onkologicznej.

Przy neuropatii ogranicza się sytuacje, w których utrata czucia zwiększa ryzyko upadku lub urazu. Ćwiczenia równoważne można zaczynać przy stabilnym podparciu, a zadania lokomocyjne dobierać tak, aby pacjent miał bezpieczne otoczenie. Przy osłabieniu chwytu lepszy może być wariant ćwiczenia, który nie wymaga ryzykownego utrzymywania ciężaru. Zwiększanie oporu łączy się z kontrolą jakości ruchu. Jeżeli objawy czuciowe lub motoryczne szybko narastają, pojawia się nowe opadanie stopy, wyraźna asymetria lub zaburzenia zwieraczy, potrzebna jest pilna ocena medyczna.

Ból także wymaga kontekstu. Stabilny ból mięśniowo-szkieletowy, którego zachowanie jest przewidywalne, może być uwzględniony w stopniowanym programie ruchu. Nowy, silny lub szybko narastający ból, zwłaszcza nocny, spoczynkowy albo połączony z objawami neurologicznymi, nie jest „rozpracowywany” przez serię prowokacyjnych testów. U pacjentów z rozpoznanymi zmianami kostnymi plan obciążania uwzględnia lokalizację, ocenę stabilności i zalecenia zespołu onkologicznego. Nie istnieje jeden zestaw ciężarów bezpieczny dla wszystkich zmian kostnych.

W onkologii bezpieczna aktywność wymaga również myślenia o urządzeniach i ranach. Dostęp naczyniowy, dreny, świeża rana, stoma lub zaburzenia skóry mogą wymagać zmiany pozycji, zakresu ruchu albo sposobu mocowania sprzętu. Te ograniczenia nie oznaczają automatycznie zakazu ćwiczeń całego ciała. Zwykle można znaleźć formę ruchu, która omija zagrożony obszar i nadal realizuje cel funkcjonalny. Gdy pojawiają się cechy infekcji rany, nowy obrzęk kończyny, krwawienie, gorączka albo wyraźne pogorszenie stanu, aktywność przerywa się i kieruje się pacjenta do właściwej oceny.

Jeżeli leczenie nowotworu układu pokarmowego obejmuje operację, pierwsze etapy aktywności są częścią szerszego postępowania okołooperacyjnego. W ERAS wczesną mobilizację prowadzi się jako element opieki, z dawką dostosowaną do gotowości pacjenta. Najpierw liczy się bezpieczne siadanie, pionizacja, krótki chód, samodzielne zmiany pozycji i odzyskiwanie czynności dnia codziennego. Wraz z poprawą można wydłużać chód i włączać bardziej wymagające zadania, lecz tempo zależy od rodzaju operacji, powikłań, bólu, stanu rany, drenów, stomii, żywienia oraz chorób współistniejących.

Ćwiczenia oddechowe i ruch kończyn mogą wspierać powrót do aktywności, szczególnie gdy pacjent odczuwa ból i ogranicza głęboki oddech lub kaszel. Powikłania płucne i zakrzepowe wymagają odrębnego leczenia medycznego. Nowa duszność, ból w klatce piersiowej, spadek tolerancji wysiłku z objawami ogólnymi, jednostronny obrzęk kończyny albo omdlenie wymagają przerwania treningu i odpowiedniej oceny. Nasilający się wyciek, zaczerwienienie rany z objawami ogólnymi, rozejście rany lub nagły silny ból wymagają przerwania obciążania i oceny chirurgicznej.

Powrót do pracy mięśni brzucha jest stopniowy. Nie ma jednego uniwersalnego ciężaru, którego każdy pacjent może bezpiecznie używać po określonej liczbie tygodni. Można zaczynać od kontroli oddechu i tułowia w prostych zadaniach, następnie progresować transfery, wstawanie, chód, przenoszenie lekkich przedmiotów i bardziej złożone zadania funkcjonalne. O zwiększeniu obciążenia decydują gojenie, jakość ruchu, reakcja bólu i rany, tolerancja wysiłku oraz zalecenia chirurga. Jeżeli pacjent ma stomię, uwzględnia się także stan stomii, przyleganie sprzętu, nawodnienie i ewentualne uwypuklenie okołostomijne wymagające oceny.

Zakończenie leczenia nie oznacza automatycznego odzyskania tolerancji dawnego poziomu treningu. Powrót może wymagać odbudowania wydolności, siły, równowagi i zaufania do ciała. Zamiast sztywnego terminu lepiej ustalać etapy funkcjonalne: swobodny chód, tolerancja dłuższej aktywności, wykonywanie obowiązków domowych, bezpieczne ćwiczenia oporowe, a następnie zadania specyficzne dla pracy lub sportu. Jeżeli po zakończeniu leczenia utrzymuje się znaczące zmęczenie, utrata masy mięśniowej lub ograniczenia neurologiczne, rehabilitacja może być potrzebna przez wiele miesięcy i pozostaje skoordynowana z opieką onkologiczną.

Po zakończeniu głównego leczenia ćwiczenia służą odzyskiwaniu ról i aktywności ważnych dla pacjenta. Dla jednej osoby będzie to samodzielne robienie zakupów i spacer z rodziną, dla innej praca fizyczna, jazda na rowerze lub sport. Dobry plan zaczyna się od konkretnego zadania docelowego i dzieli je na elementy: wydolność, siłę, równowagę, zakres ruchu, tolerancję obciążeń brzucha, umiejętność zarządzania zmęczeniem i pewność ruchu. Taki podział pomaga ocenić, czego naprawdę brakuje, zamiast zwiększać wszystkie parametry treningu naraz.

Progresję można prowadzić przez zwiększanie czasu aktywności, częstotliwości, oporu albo złożoności ruchu. Najbezpieczniej zmieniać jeden lub dwa elementy, a następnie ocenić odpowiedź. Pacjent, który dobrze toleruje codzienny spacer, może zwiększyć jego długość lub tempo; pacjent wracający do pracy z dźwiganiem potrzebuje stopniowanego treningu specyficznego dla podnoszenia, przenoszenia i powtarzalności zadań. U osoby wracającej do sportu ważna jest również zdolność do przyspieszania, hamowania, zmian kierunku lub dłuższej pracy w pozycji specyficznej dla dyscypliny. Gotowość do poszczególnych wymagań ocenia się w odpowiednich zadaniach funkcjonalnych.

Po leczeniu nadal monitoruje się objawy. Nawracające lub nowe: ból w klatce piersiowej, omdlenie, niewyjaśniona duszność, silny ból brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, gorączka, nowe objawy neurologiczne, postępujące osłabienie, znaczący spadek masy ciała albo wyraźne pogorszenie tolerancji wysiłku wymagają ponownej oceny medycznej. Fizjoterapeuta nie rozstrzyga, czy objaw oznacza nawrót choroby, działanie późne leczenia czy inną chorobę. Jego zadaniem jest przerwać nieadekwatną progresję, zebrać informacje funkcjonalne i skierować pacjenta zgodnie z pilnością sytuacji.

Podsumowanie

Długoterminowy plan umożliwia utrzymanie aktywności po zakończeniu nadzorowanej rehabilitacji. Więc wybiera się formy ruchu akceptowane przez pacjenta i stopniowo przechodzi się od programu nadzorowanego do samodzielności. Zalecenia dla osób po leczeniu nowotworowym wspierają regularną aktywność aerobową i wzmacniającą, ale konkretna droga do tych celów zależy od wcześniejszego poziomu aktywności, skutków leczenia i chorób współistniejących. Pacjent z utrwaloną neuropatią, stomią, przewlekłym zmęczeniem czy sarkopenią może potrzebować trwałych modyfikacji. Miarą powodzenia jest bezpieczny, satysfakcjonujący udział w codziennym życiu.

Najważniejsze wnioski
• Najpierw ustala się fazę leczenia i aktualną funkcję.
• Neuropatia może zwiększać ryzyko upadku i utraty kontroli ruchu.
• Definiuje się docelową rolę lub aktywność pacjenta.