Obrzęk o mieszanym komponencie żylnym i limfatycznym

Obrzęk kończyny dolnej może powstawać wtedy, gdy zwiększony napływ płynu do tkanek przekracza możliwości jego odprowadzania. W przewlekłej chorobie żylnej podwyższone ciśnienie żylne zwiększa obciążenie układu mikrokrążenia, a tym samym ilość płynu, którą układ limfatyczny musi przejąć i odprowadzić. Początkowo odpływ limfy może wzrastać kompensacyjnie. Jeżeli jednak przeciążenie jest długotrwałe, rezerwa transportowa układu limfatycznego może okazać się niewystarczająca. Wtedy w obrazie klinicznym współistnieją cechy przewlekłej choroby żylnej i przewlekłego obrzęku z niewydolnością limfatyczną. W literaturze taki stan bywa określany jako obrzęk żylno-limfatyczny lub phlebolymphedema.

Pojęcie to opisuje współudział mechanizmów żylnych i limfatycznych, których znaczenie może się nakładać. Układ żylny i limfatyczny wspólnie uczestniczą w utrzymaniu równowagi płynowej tkanek. Konsensus ekspertów American Venous Forum, American Vein and Lymphatic Society oraz Society for Vascular Medicine uznał przewlekłą chorobę żylną za czynnik ryzyka wtórnego obrzęku limfatycznego i przyjął praktyczne stanowisko, że pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną w klasach C3-C6 CEAP traktuje się jako osoby z komponentem limfatycznym. Konsensus ekspercki opisuje współudział tych mechanizmów, a ich znaczenie i sposób leczenia ocenia się indywidualnie u chorego z żylakami.

Przy zmianach żylnych ocenia się także układ limfatyczny, a przy cechach obrzęku limfatycznego uwzględnia możliwą patologię żylną. Ten sam pacjent może mieć zastój zależny od grawitacji, zmiany skóry typowe dla przewlekłej choroby żylnej, a jednocześnie narastającą trwałość obrzęku, zmianę konsystencji tkanek i trudniejszą redukcję po odpoczynku. W takim układzie leczenie wyłącznie jednego mechanizmu może być niewystarczające.

Też nie traktuje się terminu phlebolymphedema jako rozpoznania stawianego na podstawie jednego objawu. Obrzęk kończyny dolnej ma wiele możliwych przyczyn, w tym ostrą chorobę żylną, niewydolność narządową, działania leków, otyłość lub inne zaburzenia. Rolą fizjoterapeuty jest rozpoznać wzorzec wymagający dalszej oceny, zebrać mierzalne dane i zaplanować bezpieczne postępowanie w zakresie swoich kompetencji. Jeżeli obraz jest nowy, szybko narasta albo nie pasuje do znanego przebiegu choroby przewlekłej, potrzebna jest ponowna ocena medyczna.

Rozpoznawanie mieszanego obrazu zaczyna się od uporządkowanej obserwacji. Najpierw liczy się przebieg w czasie: od kiedy kończyna puchnie, czy obrzęk narasta w ciągu dnia, jak reaguje na odpoczynek i pozycję, czy występuje po obu stronach, czy był wcześniej epizod zakrzepicy, zabieg żylny, rana, infekcja albo leczenie uszkadzające drogi limfatyczne. Takie informacje pomagają wskazać możliwe mechanizmy oraz ocenić zgodność obrazu z przebiegiem choroby przewlekłej.

W badaniu miejscowym ogląda się całą kończynę, łącznie ze stopą i palcami. Ocenia się rozkład obrzęku, dołek po ucisku, konsystencję skóry i tkanki podskórnej, symetrię oraz obecność zmian skórnych. W przewlekłej chorobie żylnej mogą występować przebarwienia, wyprysk, stwardnienie skóry i tkanki podskórnej, żylaki lub owrzodzenia. W przewlekłej niewydolności limfatycznej z czasem może rosnąć twardość tkanek, pogłębiać się fałdowanie skóry i zmniejszać podatność obrzęku na ucisk. Podejrzenie mieszanego mechanizmu opiera się na łącznej interpretacji tych elementów.

Konsensus ISL podkreśla znaczenie badania klinicznego, ale również potrzebę różnicowania innych przyczyn obrzęku. Z kolei konsensus AVF/AVLS/SVM uznał badanie kliniczne za wystarczające do rozpoznawania obrzęku limfatycznego w wielu sytuacjach, przy jednoczesnym zaleceniu jego ilościowego pomiaru. Dla fizjoterapeuty oznacza to, że badanie ręką i wzrokiem jest uzupełnione danymi, które da się porównać w czasie. Ocena „wydaje się większa” jest mniej użyteczna niż zapis miejsc pomiaru, obwodów, objawów i fotografii wykonywanej według powtarzalnego schematu, jeżeli jest do tego zgoda i system dokumentacji.

Ważne jest również niesprowadzanie całej oceny do obecności lub braku objawu Stemmera. Jego obecność może wspierać podejrzenie obrzęku limfatycznego, lecz brak nie wyklucza wczesnego lub łagodniejszego obrazu. Zmniejszenie obrzęku rano może występować także przy współudziale mechanizmów innych niż żylny. W praktyce najbardziej wiarygodny jest wzorzec złożony z wywiadu, rozkładu zmian, skóry, konsystencji tkanek, pomiarów i reakcji na dotychczasowe postępowanie. Przy niespójnych wynikach opisuje się niepewność i kieruje się pacjenta do dalszej diagnostyki.

Jeżeli obrzęk ma być prowadzony dłużej niż jedną wizytę, potrzebny jest punkt odniesienia. Eksperci AVF/AVLS/SVM osiągnęli silny konsensus co do potrzeby ilościowego pomiaru obrzęku. W warunkach fizjoterapii mogą to być powtarzalne obwody w zdefiniowanych punktach, wyliczana objętość segmentów albo inna metoda stosowana konsekwentnie w danym ośrodku. Wynik jest interpretowany razem z funkcją, stanem skóry i objawami, ponieważ sama zmiana obwodu nie mówi, czy poprawił się chód, tolerancja kompresji albo stan tkanek.

Gdy podejrzewa się istotną przewlekłą chorobę żylną, fizjoterapeuta nie próbuje ustalać anatomicznego źródła refluksu lub niedrożności na podstawie wyglądu kończyny. Wytyczne ESVS wskazują na rolę badania duplex w diagnostyce przewlekłej choroby żylnej. Wynik może mieć znaczenie dla dalszego leczenia, zwłaszcza gdy obecne są zaawansowane zmiany skórne, owrzodzenie, nietypowa asymetria, nawracające problemy mimo prawidłowo prowadzonej terapii zachowawczej albo podejrzenie choroby wymagającej interwencji naczyniowej. Skierowanie do lekarza lub specjalisty naczyniowego jest częścią prawidłowego prowadzenia pacjenta z wieloczynnikowym obrzękiem.

Przed rozpoczęciem lub zwiększeniem kompresji też uwzględnia się krążenie tętnicze. Międzynarodowy konsensus dotyczący ryzyka kompresjoterapii zaleca ocenę stanu tętniczego przed zastosowaniem kompresji, a przy słabo wyczuwalnych lub niewyczuwalnych tętnach stopy lub okolicy kostki wykonanie obiektywnej oceny, takiej jak wskaźnik kostka-ramię. Dokument podaje również konkretne progi ciężkiego niedokrwienia, przy których medyczne pończochy uciskowe są przeciwwskazane. Podejrzenie istotnego niedokrwienia wymaga diagnostyki i dostosowania lub odroczenia kompresji.

W tej samej sekcji oceny mieszczą się pytania o wydolność krążeniowo-oddechową, nowe duszności, nagłe pogorszenie tolerancji wysiłku i inne objawy, które mogą wskazywać na przyczynę wykraczającą poza miejscowy obrzęk kończyny. Terapia przeciwobrzękowa nie maskuje potrzeby diagnostyki. Punkt wyjścia obejmuje pomiary kończyny, wywiad naczyniowy, ocenę skóry, palpacyjne badanie tętna w zakresie kompetencji, funkcję chodu oraz kryteria bezpiecznego leczenia zachowawczego i wcześniejszej konsultacji.

Kompresja jest jednym z podstawowych narzędzi zarówno w przewlekłej chorobie żylnej, jak i w obrzęku limfatycznym. W mieszanym obrazie jej znaczenie zwykle rośnie, ponieważ ma ograniczać nadmierne gromadzenie płynu, wspierać działanie pompy mięśniowej i pomagać utrzymać efekt redukcji. Konsensus ISL oraz dokument CLEVDAL opisują kompresję jako centralny element zachowawczego postępowania przy obrzękach kończyn dolnych związanych z układem limfatycznym i żylnym. Nie wynika z tego jednak jedna klasa ucisku, jeden materiał ani jeden sposób aplikacji dla wszystkich pacjentów.

Dobór zaczyna się od celu. W fazie wyraźnej redukcji obrzęku potrzebny może być system, który można często dopasowywać do zmieniającego się obwodu i kształtu kończyny. W fazie utrzymania stabilnego wyniku częściej wykorzystuje się dobrze dopasowaną odzież uciskową. Wybór zależy od stanu skóry, kształtu kończyny, obecności fałdów, sprawności ręki, możliwości samodzielnego zakładania, tolerancji ucisku, aktywności oraz ryzyka tętniczego. U chorego z nieregularnym obrysem lub głębokimi zagłębieniami problemem może być miejscowe kumulowanie ciśnienia, dlatego ważne są ochrona i modelowanie kształtu.

Bezpieczeństwo ocenia się podczas zakładania i po okresie użytkowania. Ból, drętwienie, nowe zaburzenia czucia, zblednięcie lub sinienie dystalnej części kończyny, wyraźne pogorszenie stanu skóry albo nasilający się dyskomfort wymagają zdjęcia lub modyfikacji kompresji i ponownej oceny. Konsensus Rabe i wsp. pokazuje, że ciężkie działania niepożądane są rzadkie, jeśli uwzględnia się przeciwwskazania i prawidłowo dopasowuje system, ale miejscowe uszkodzenia skóry lub nerwów mogą wystąpić przy nadmiernym, punktowym ucisku. Siłę ucisku dobiera się do wskazań, tolerancji i bezpieczeństwa.

W mieszanym obrzęku istotna jest też ciągłość planu. Krótkotrwała redukcja bez późniejszego utrzymania efektu zwykle nie rozwiązuje problemu przewlekłego. Pacjent wie, kiedy i jak stosować ustalony system, jak obserwować skórę oraz które objawy wymagają przerwania kompresji i kontaktu ze specjalistą. Przy chorobie żylnej możliwej do leczenia przyczynowego kompresję zachowawczą łączy się z oceną naczyniową i odpowiednim leczeniem. Najlepszy plan łączy kontrolę obrzęku z leczeniem istotnych patologii żylnych, gdy jest ono wskazane i dostępne.

Kończyna dolna jest szczególnie zależna od ruchu. Chód i ruch stawu skokowego uruchamiają pompę mięśniową łydki, która wspiera powrót żylny. Przy obrzęku limfatycznym aktywność mięśni pomaga także w przemieszczaniu płynu w warunkach zewnętrznej kompresji. Dlatego zachowawcze postępowanie nie ogranicza się do biernego „odprowadzania” obrzęku. W konsensusie ISL i w zaleceniach dotyczących postępowania w przewlekłej chorobie żylnej ruch oraz ćwiczenia są częścią szerszego planu obejmującego kompresję, pielęgnację skóry i samoopiekę.

Dobór aktywności odpowiada możliwościom pacjenta. Dla osoby chodzącej samodzielnie podstawą mogą być regularne odcinki marszu, ćwiczenia zgięcia i wyprostu stopy oraz stopniowe zwiększanie czasu obciążania. U osoby z małą tolerancją wysiłku lepiej zacząć od krótszych serii ruchu i częstszych zmian pozycji niż od ambitnego programu, którego nie da się utrzymać. Celem jest zwiększenie liczby powtarzanych w ciągu dnia momentów aktywnej pracy pompy mięśniowej. Jeśli pacjent używa kompresji podczas aktywności, jej dopasowanie i tolerancję ocenia się również w ruchu, ponieważ fałdowanie lub zsuwanie materiału może zmieniać rozkład nacisku.

Skóra jest równoległym celem terapii. Przewlekły zastój żylny i limfatyczny może wiązać się ze zmianami skóry, a uszkodzenie bariery skórnej zwiększa ryzyko dodatkowych problemów. Pielęgnacja obejmuje codzienną higienę, nawilżanie odpowiednie do stanu skóry, szybkie reagowanie na pęknięcia i otarcia oraz kontrolę przestrzeni między palcami. Jeżeli występuje rana, limfotok lub wyraźny stan zapalny skóry, plan kompresji i ruchu jest skoordynowany z odpowiednim leczeniem rany i oceną medyczną, zamiast być prowadzony w oderwaniu od tych problemów.

Samozarządzanie ma sens tylko wtedy, gdy pacjent rozumie, co ma obserwować. Dobrze jest ustalić kilka prostych wskaźników: typowy obwód lub odczucie napięcia kończyny, stan skóry, tolerancję chodzenia, dopasowanie wyrobu i reakcję po dłuższym staniu. Zamiast ogólnego zalecenia „ruszać się więcej” pacjent otrzymuje konkretne zadanie i kryterium reakcji. Krótkotrwałą zmianę obrzęku po zwiększeniu aktywności ocenia się wraz z jego powrotem do typowego poziomu i poprawą funkcji. Utrzymujący się niekorzystny trend wymaga natomiast korekty planu i ponownej oceny.

Prowadzenie mieszanego obrzęku wymaga obserwacji trendu w kolejnych badaniach. Po ustaleniu punktu wyjścia porównuje się te same parametry: obwody lub objętość, rozkład obrzęku, stan skóry, ból i ciężkość kończyny, tolerancję chodzenia, sprawność w codziennych zadaniach oraz sposób używania kompresji. Pogorszenie chodu lub narastający ból pod wyrobem wymagają korekty postępowania także wtedy, gdy obrzęk się zmniejsza. Podobnie brak dużej zmiany obwodu nie musi oznaczać braku efektu, jeśli poprawiają się skóra, funkcja i tolerancja aktywności.

Też planuje się, co zrobić przy braku postępu. Najpierw sprawdza się elementy możliwe do modyfikacji: dopasowanie kompresji, regularność jej stosowania, aktywność pompy mięśniowej, stan skóry i wykonalność zaleceń. Następnie zadaje się pytanie, czy przyczyna żylna została właściwie oceniona. Wytyczne ESVS podkreślają znaczenie diagnostyki i leczenia przewlekłej choroby żylnej zależnie od jej anatomii i nasilenia. Jeżeli pacjent ma zaawansowane zmiany skórne, nawracające owrzodzenie, istotne objawy żylne lub brak oczekiwanej odpowiedzi na prawidłowo prowadzoną terapię zachowawczą, współpraca ze specjalistą naczyniowym jest częścią planu.

Są też sytuacje, w których rutynowa terapia przeciwobrzękowa zostaje przerwana. Nagły jednostronny wzrost obrzęku, nowy silny ból, wyraźne ocieplenie i zaczerwienienie skóry, objawy ogólne, nagła duszność lub ból w klatce piersiowej nie pasują do stabilnego obrazu przewlekłego obrzęku i wymagają pilnej oceny medycznej odpowiedniej do objawów. Fizjoterapeuta rozpoznaje obraz alarmowy i kieruje pacjenta do diagnostyki możliwej zakrzepicy, infekcji, zatorowości, niewydolności narządowej lub innej przyczyny medycznej.

Podsumowanie

Granice dotyczą również kompresji. Nowe zaburzenia czucia, wyraźne zblednięcie lub sinienie stopy, nasilający się ból albo podejrzenie niedokrwienia wymagają zdjęcia lub modyfikacji systemu i ponownej oceny. Konsensus dotyczący ryzyka kompresji szczególnie podkreśla potrzebę oceny tętniczej przed leczeniem u osób z nieprawidłowym tętnem obwodowym. W praktyce bezpieczny plan jest dynamiczny: można go stopniować, ale również umie się cofnąć, zatrzymać terapię lub skierować pacjenta dalej. Fizjoterapeuta ocenia, kiedy właściwy jest plan zachowawczy, a kiedy potrzebna jest dalsza diagnostyka lub leczenie poza zakresem fizjoterapii.

Najważniejsze wnioski
• Przewlekłe nadciśnienie żylne zwiększa obciążenie układu limfatycznego.
• Kompresja jest wspólnym filarem terapii żylnej i limfatycznej.
• Ocenia się razem obrzęk, skórę, funkcję, ból i tolerancję kompresji.