Utrata siły, masy mięśniowej i ryzyko niedożywienia

Spadek masy ciała, osłabienie i mniejsza aktywność często współwystępują; każdy z tych elementów wymaga osobnej oceny w kontekście choroby przewodu pokarmowego. Niedożywienie dotyczy nieprawidłowego stanu wynikającego z niedostatecznej podaży lub przyswajania składników odżywczych, często współistniejącego z obciążeniem chorobowym i stanem zapalnym. Sarkopenia natomiast jest chorobą mięśni szkieletowych, w której kluczowe znaczenie ma niska siła mięśniowa, a mała ilość lub jakość mięśni potwierdza rozpoznanie według EWGSOP2. Pacjent może mieć niedożywienie bez pełnego obrazu sarkopenii, sarkopenię bez niskiego BMI, a także oba problemy jednocześnie.

Dla fizjoterapeuty ważne jest oddzielenie trzech pytań: czy pacjent traci siłę, czy zmniejsza się ilość mięśni oraz czy istnieje ryzyko niedożywienia. Testy funkcjonalne i dynamometria opisują siłę; sama siła lub wygląd sylwetki nie stanowią wiarygodnego pomiaru masy mięśniowej. GLIM w aktualizacji z 2025 r. nadal traktuje małą masę mięśniową jako jedno z kryteriów fenotypowych niedożywienia, ale podkreśla dobór metody do dostępnych zasobów i doświadczenia zespołu.

Przykład kliniczny: masa ciała pozostaje podobna, ale pacjent zaczyna podpierać się rękami przy wstawaniu i wyraźnie słabnie w powtarzalnym teście. Stabilna waga nie wyklucza spadku siły ani masy mięśniowej. Wynik uruchamia szerszą ocenę sarkopenii zgodnie z przyjętymi kryteriami.

Masę ciała i BMI uzupełnia się oceną podaży pokarmu, zmian masy mięśniowej oraz funkcji. Osoba z otyłością może mieć znaczną utratę mięśni mimo wysokiej masy ciała. Z kolei wodobrzusze i obrzęki mogą maskować spadek masy tkanek u chorego z marskością. Dlatego ocena uwzględnia trend masy ciała, apetyt i podaż pokarmu, objawy ograniczające jedzenie, obciążenie chorobą oraz funkcję mięśni. Jednorazowy wynik rzadko daje pełny obraz.

Też odróżnia się sarkopenię od frailty i kacheksji. Frailty opisuje zmniejszoną rezerwę fizjologiczną i podatność na stresory, a kacheksja jest złożonym zespołem związanym z chorobą i nasilonym katabolizmem. Każdy z tych terminów odnosi się do odrębnych kryteriów oceny i rozpoznania. W praktyce rehabilitacyjnej ważniejsze od etykiety jest rozpoznanie, że pacjent traci rezerwę funkcjonalną i wymaga dokładniejszej oceny oraz współpracy z lekarzem i dietetykiem klinicznym.

Fizjoterapeuta dokumentuje zmianę siły i funkcji oraz sygnały ryzyka, aby ukierunkować ocenę żywieniową i diagnostykę przyczyny pogorszenia. Celem badania funkcjonalnego jest zbudowanie obrazu ryzyka i wskazanie, kiedy potrzebna jest pogłębiona diagnostyka.

Ocena ryzyka zaczyna się od dobrze ukierunkowanego wywiadu. Pyta się o niezamierzoną zmianę masy ciała i dopasowanie ubrań, zmianę apetytu, ilość spożywanego jedzenia, nudności, wymioty, ból po posiłkach, wczesną sytość, biegunkę, częstotliwość wypróżnień, trudności w połykaniu oraz okresy głodzenia związane z hospitalizacją lub zabiegami. Równie ważne są pytania o spadek aktywności: czy pacjent wolniej chodzi, częściej odpoczywa, ma problem ze schodami, wstawaniem z krzesła, zakupami lub obowiązkami domowymi.

GLIM zaleca podejście dwustopniowe. Najpierw identyfikuje się ryzyko niedożywienia za pomocą zwalidowanego narzędzia przesiewowego odpowiedniego do środowiska klinicznego, a następnie u osób zagrożonych przeprowadzić ocenę diagnostyczną. W szpitalach jednym z klasycznych narzędzi jest NRS-2002. Wynik przesiewu służy kwalifikacji do pogłębionej oceny. Dodatni wynik jest wskazaniem do dalszej oceny według kryteriów rozpoznania niedożywienia.

W wywiadzie ustala się także kontekst choroby. Aktywne IBD może łączyć utratę apetytu, biegunkę, stan zapalny i większe zapotrzebowanie metaboliczne. W celiakii znaczenie mają zaburzenia wchłaniania i niedobory; diagnostykę oraz leczenie dietetyczne prowadzi się we współpracy z lekarzem i dietetykiem. W chorobach wątroby masa ciała może być zafałszowana przez wodobrzusze i obrzęki. W onkologii utrata masy i mięśni może być związana zarówno z chorobą, jak i leczeniem, nudnościami, bólem czy zmęczeniem.

Zapisuje się kolejne pomiary tak, aby można było ocenić kierunek i tempo zmian. Pojedyncze „ważę 72 kg” ma małą wartość bez informacji, ile pacjent ważył wcześniej, w jakim czasie nastąpiła zmiana i czy masa jest wiarygodna przy retencji płynów. Podobnie pytanie „czy ma pan apetyt?” jest mniej informacyjne niż ustalenie, czy pacjent zjada podobne porcje jak miesiąc wcześniej i czy rezygnuje z posiłków z powodu objawów.

Wywiad prowadzi do decyzji: czy wystarczy monitorowanie, czy potrzebny jest formalny przesiew, konsultacja dietetyka klinicznego, lekarza albo pilna diagnostyka. Fizjoterapeuta nie zaleca samodzielnie diety leczniczej, suplementów ani zmian leków. Może natomiast rozpoznać, że pacjent ma ograniczoną podaż, objawy zaburzające jedzenie i spadek funkcji, a następnie skoordynować dalszą opiekę.

Siła mięśniowa jest ważnym elementem oceny, ponieważ jej spadek może pojawić się wcześniej niż wyraźna zmiana masy mięśniowej. EWGSOP2 traktuje niską siłę jako podstawową cechę prawdopodobnej sarkopenii. W praktyce najczęściej wykorzystuje się dynamometrię uścisku dłoni lub test wstawania z krzesła. U fizjoterapeuty przydatne są też pomiary wydolności i mobilności, takie jak prędkość chodu, SPPB czy obserwacja tolerancji codziennych zadań, ale każdy test odpowiada na nieco inne pytanie.

Dynamometria ma sens tylko wtedy, gdy pomiar jest powtarzalny. Stosuje się tę samą pozycję, to samo urządzenie, podobną instrukcję i zapisuje się stronę oraz liczbę prób. Wynik może być zaniżony przez ból dłoni lub barku, neuropatię, zmęczenie, lęk, słabe zrozumienie instrukcji albo ostrą chorobę. Dlatego mała wartość uścisku nie dowodzi niedożywienia i nie wskazuje jego przyczyny. Jest sygnałem funkcjonalnym, który łączy się z wywiadem i innymi danymi.

Test wstawania z krzesła może lepiej odzwierciedlać funkcję kończyn dolnych, ale również ma ograniczenia. Wynik zależy od bólu kolan i bioder, równowagi, wysokości krzesła, duszności, motywacji i neurologii. U pacjenta po operacji brzucha może go ograniczać ból rany albo obawa przed napięciem tułowia. Test wykonuje się po upewnieniu się, że pacjent może go bezpiecznie przeprowadzić; w przeciwnym razie wybiera się inną formę oceny lub odracza próbę.

W ocenie intermediate ważniejsza od jednego progu jest zmiana w czasie oraz zgodność kilku informacji. Jeśli pacjent wcześniej swobodnie wchodził po schodach, a obecnie musi odpoczywać po kilku stopniach, jednocześnie traci masę ciała i mniej je, ryzyko kliniczne rośnie. Jeżeli natomiast słaby uścisk jest stabilny od lat i wynika z choroby ręki, nie jest automatycznie interpretowany jako nowa sarkopenia.

Progi diagnostyczne zależą od zastosowanego konsensusu, płci, populacji i metody. Gdy są używane, podaje się źródło i warunki pomiaru. Fizjoterapeuta standaryzuje pomiary, dokumentuje czynniki zakłócające i wykorzystuje wyniki do planowania aktywności oraz komunikacji z zespołem oceniającym stan odżywienia.

Ocenę masy mięśniowej prowadzi się odrębnie od pomiaru siły. GLIM zalicza małą masę mięśniową do kryteriów fenotypowych niedożywienia. Aktualizacja GLIM z 2025 r. podtrzymuje potrzebę doboru metody do dostępnej technologii i doświadczenia zespołu. W ocenie składu ciała stosuje się między innymi DXA, tomografię komputerową i analizę impedancji bioelektrycznej. Metody te oceniają różne cechy składu ciała i wymagają własnych wartości referencyjnych. Wynik siły mięśniowej uzupełnia ocenę ilości mięśni.

BMI nie mierzy mięśni. To relacja masy ciała do wzrostu, która nie rozróżnia tkanki tłuszczowej, mięśni i wody. U pacjenta z otyłością mała masa mięśniowa może pozostać niewidoczna, a u chorego z wodobrzuszem masa ciała może wzrosnąć mimo pogorszenia odżywienia. Obwody kończyn są łatwo dostępne, ale wpływają na nie tłuszcz podskórny, obrzęk i technika pomiaru. Dlatego nie są przedstawiane jako równoważne z obrazowaniem składu ciała.

BIA szacuje skład ciała na podstawie właściwości elektrycznych tkanek i modeli predykcyjnych. Wynik zależy między innymi od nawodnienia, dlatego przy dużych zmianach płynowych jego interpretacja jest trudniejsza. DXA pozwala oszacować beztłuszczową masę kończyn, lecz wymaga odpowiedniego sprzętu i standaryzacji. Tomografia komputerowa może dostarczyć informacji o powierzchni mięśni na określonym poziomie anatomicznym i bywa wykorzystywana opportunistycznie, jeśli badanie wykonano z innych wskazań; nie zleca się CT wyłącznie po to, by fizjoterapeuta ocenił mięśnie.

W dokumentacji zapisuje się metodę, warunki i źródło wartości referencyjnej. Przenoszenie jednego progu między BIA, DXA i CT jest błędem, podobnie jak stosowanie progu z innej populacji bez zastanowienia. Aktualizacja GLIM podkreśla, że wybór sposobu oceny niskiej masy mięśniowej zależy od dostępnej technologii i doświadczenia klinicznego.

Dla fizjoterapeuty najbardziej użyteczne jest połączenie danych o składzie ciała z funkcją. Pacjent z małą masą mięśniową, pogarszającą się siłą i spadkiem aktywności wymaga innego planowania rehabilitacji niż osoba z izolowanym niskim wynikiem antropometrycznym przy stabilnej funkcji. BIA i obwód łydki nie określają przyczyny utraty mięśni; służy temu szersza diagnostyka medyczna i żywieniowa.

GLIM porządkuje rozpoznawanie niedożywienia u dorosłych w dwóch etapach. Najpierw wykonuje się przesiew ryzyka przy użyciu zwalidowanego narzędzia. U osoby zagrożonej przechodzi się do oceny kryteriów fenotypowych i etiologicznych. Aktualizacja z 2025 r. utrzymała tę konstrukcję i nie zmieniła podstawowych kryteriów: po stronie fenotypowej są niezamierzona utrata masy ciała, niski BMI i mała masa mięśniowa, a po stronie etiologicznej zmniejszona podaż lub przyswajanie oraz obciążenie chorobą albo stan zapalny.

Do rozpoznania niedożywienia w schemacie GLIM potrzebne jest co najmniej jedno kryterium fenotypowe i co najmniej jedno etiologiczne. To ważna różnica względem prostego stwierdzenia „pacjent schudł”. Sam spadek masy ciała nie określa jeszcze całego mechanizmu, a sama obecność choroby zapalnej również nie wystarcza. Kryteria fenotypowe służą także do określenia nasilenia, przy czym wartości progowe są stosowane zgodnie z opublikowanym konsensusem i kontekstem klinicznym.

Stosowanie GLIM wymaga interpretacji kryteriów w kontekście stanu pacjenta i przyczyn pogorszenia odżywienia. Fizjoterapeuta może dostarczyć wartościowych danych: historię spadku funkcji, pomiar siły, obserwację zmiany aktywności, a czasem dane o składzie ciała dostępne w dokumentacji. Ocena podaży, przyczyn zaburzonego wchłaniania, zapotrzebowania żywieniowego i planu leczenia jest prowadzona wspólnie z lekarzem oraz dietetykiem klinicznym.

Szczególną ostrożność zachowuje się przy otyłości, retencji płynów i chorobach przebiegających ze zmiennym stanem zapalnym. Wysoki BMI nie wyklucza niedożywienia, a prawidłowa masa ciała nie gwarantuje zachowanej masy mięśniowej. Z kolei osłabienie może być skutkiem niedokrwistości, infekcji, bólu, leków, zaburzeń elektrolitowych lub dekondycjonowania, więc nie przypisuje się go automatycznie niedożywieniu.

Najbardziej użyteczna jest wspólna mapa problemu: co zmieniło się fenotypowo, jaki jest prawdopodobny mechanizm etiologiczny, jak wpływa to na funkcję i jakie informacje są jeszcze potrzebne. Takie podejście ogranicza nadrozpoznawanie i ułatwia dobranie bezpiecznego poziomu aktywności. Fizjoterapeuta nie modyfikuje samodzielnie diety leczniczej, suplementacji ani farmakoterapii na podstawie kryteriów GLIM.

Ryzyko niedożywienia i utraty mięśni w gastroenterologii zależy od mechanizmu choroby. W IBD znaczenie mają aktywny stan zapalny, mniejsza podaż z powodu bólu lub lęku przed jedzeniem, biegunka, zaburzone wchłanianie, hospitalizacje i leczenie. ESPEN zaleca aktywne rozpoznawanie niedożywienia w tej grupie, ponieważ wpływa ono na przebieg choroby i rekonwalescencję. Nagły spadek wydolności podczas zaostrzenia ocenia się wraz z aktywnością choroby, nawodnieniem i stanem odżywienia.

W celiakii uszkodzenie jelita cienkiego może prowadzić do zaburzeń wchłaniania i niedoborów, o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Wytyczne ACG podkreślają potrzebę prawidłowego rozpoznania i dalszego monitorowania. Fizjoterapeuta nie sugeruje samodzielnego przejścia na dietę bezglutenową przed diagnostyką ani nie ocenia odpowiedzi na dietę jako testu rozpoznawczego. Jeżeli pacjent ma osłabienie, utratę masy lub niedobory, potrzebna jest współpraca z lekarzem i dietetykiem.

W marskości i innych zaawansowanych chorobach wątroby częste są niedożywienie, frailty i sarkopenia. Retencja płynów utrudnia interpretację masy ciała, a ograniczona rezerwa może powodować szybkie pogorszenie tolerancji wysiłku. AASLD zaleca systematyczną ocenę tych problemów. Rehabilitacja uwzględnia zmęczenie, równowagę, ryzyko upadków, tolerancję wysiłku i aktualną stabilność medyczną.

W onkologii przewodu pokarmowego masa i siła mięśni mogą spadać z powodu choroby, leczenia, mniejszej podaży, nudności, bólu i przewlekłego stanu zapalnego. ESPEN zaleca regularną ocenę podaży, masy ciała i zmian BMI od momentu rozpoznania nowotworu. Dla fizjoterapeuty ważne jest połączenie pomiarów funkcjonalnych z informacją o leczeniu, morfologii, zmęczeniu i objawach ograniczających aktywność.

W każdej z tych sytuacji potrzebna jest współpraca interdyscyplinarna. Samo zwiększenie liczby ćwiczeń nie rozwiąże problemu, jeśli pacjent ma aktywny stan zapalny, odwodnienie, niedokrwistość, niewystarczającą podaż energii lub powikłania leczenia. Z drugiej strony całkowita rezygnacja z ruchu może nasilać dekondycjonowanie. Rolą fizjoterapeuty jest dostosowanie obciążenia do aktualnej rezerwy i szybkie przekazywanie zespołowi informacji o pogarszającym się trendzie.

Ocena nie kończy się na pierwszej wizycie. U pacjenta zagrożonego utratą mięśni śledzi się zestaw kilku powtarzalnych wskaźników: zdolność do wykonywania wybranego testu siły lub funkcji, tolerancję chodu i codziennych zadań, trend masy ciała, zgłaszaną podaż pokarmu oraz objawy choroby. Wybór jest prosty i możliwy do powtórzenia w podobnych warunkach. Monitorowanie umożliwia ocenę kierunku zmian za pomocą kilku powtarzalnych, przydatnych klinicznie pomiarów.

Jeżeli funkcja się pogarsza mimo stabilnego planu ćwiczeń, poszukuje się przyczyny poza samym treningiem. W gastroenterologii mogą to być zaostrzenie choroby, anemia, infekcja, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, niewystarczająca podaż, działania niepożądane leczenia lub powikłania pooperacyjne. Fizjoterapeuta nie próbuje „przetrenować” narastającego osłabienia. Gdy obraz się zmienia, potrzebna jest ponowna ocena i często kontakt z lekarzem.

Współpraca z dietetykiem klinicznym jest szczególnie ważna, gdy pacjent je wyraźnie mniej, traci masę, ma objawy złego wchłaniania lub dodatni przesiew żywieniowy. Dietetyk ocenia podaż i może prowadzić terapię żywieniową. Lekarz odpowiada za diagnostykę przyczyny, leczenie choroby i ocenę problemów takich jak anemia, zaburzenia elektrolitowe czy aktywność zapalna. Fizjoterapeuta wnosi pomiar funkcji, dawkowanie ruchu i informację o tym, jak pacjent toleruje obciążenie.

Trening oporowy i aktywność fizyczna mogą być elementem odzyskiwania siły i funkcji, ale ich dawkę dostosowuje się do stanu pacjenta. Nie ma podstaw, by z samego ryzyka niedożywienia wyprowadzać uniwersalny zakaz ćwiczeń. Jednocześnie wyraźnie pogarszający się stan ogólny, omdlenia, nowa duszność, ból w klatce piersiowej, aktywne krwawienie, ciężkie odwodnienie, zaburzenia świadomości lub ostry silny ból brzucha są sygnałami do przerwania terapii i oceny medycznej.

Podsumowanie

Najbezpieczniejsza dokumentacja opisuje fakty: wynik testu, porównanie z poprzednim pomiarem, zmianę aktywności, objawy i podjętą decyzję. Zamiast pisać „pacjent jest niedożywiony na podstawie słabego uścisku”, lepiej zapisać „siła uścisku spadła w porównaniu z poprzednim pomiarem, pacjent zgłasza mniejszą podaż i niezamierzoną utratę masy; zalecono konsultację lekarsko-dietetyczną”. Taki zapis jest klinicznie użyteczny i pozostaje w granicach kompetencji.

Najważniejsze wnioski
• Niedożywienie i sarkopenię rozpoznaje się według odrębnych kryteriów.
• GLIM uznaje małą masę mięśniową za kryterium fenotypowe niedożywienia.
• Monitorowanie obejmuje funkcję, objawy, masę i podaż.