Intensywna terapia: rehabilitacja poprawiała siłę i funkcję, ale nie zmniejszała śmiertelności
U krytycznie chorych dorosłych rehabilitacja fizyczna w porównaniu ze zwykłą rehabilitacją wiązała się z niewielką poprawą siły mięśniowej, rzadszym osłabieniem nabytym na oddziale intensywnej terapii oraz lepszymi wybranymi wynikami funkcjonalnymi. Skracała też czas wentylacji mechanicznej i pobytu na OIT. Nie wykazano natomiast istotnego wpływu na śmiertelność ani długość całej hospitalizacji.
Przegląd systematyczny z metaanalizą objął 40 badań randomizowanych i 5135 pacjentów. Głównym wynikiem była suma punktów Medical Research Council, czyli MRC sum score. Standaryzowana różnica średnich wynosiła 0,26 na korzyść rehabilitacji (95-procentowy przedział ufności 0,05–0,46; I²=70%), co oznacza mały efekt przy znacznej niejednorodności badań. Iloraz szans osłabienia nabytego na OIT wynosił 0,62 (0,43–0,87; I²=34%).
Dla indeksu Barthel standaryzowana różnica średnich wynosiła 0,62, a dla domeny funkcji fizycznej SF-36 0,53, lecz niejednorodność sięgała odpowiednio 85% i 81%. Czas wentylacji był krótszy średnio o 1,32 dnia (od 0,65 do 1,98 dnia), a pobyt na OIT o 1,41 dnia (od 0,78 do 2,03 dnia). Przegląd łączył mobilizację, ćwiczenia i programy wieloskładnikowe, dlatego nie ustala jednej optymalnej interwencji.
Dlaczego to ważne
Wyniki sugerują, że korzyści rehabilitacji na OIT dotyczą przede wszystkim sprawności i przebiegu intensywnej terapii, nie przeżycia. To rozróżnienie jest istotne przy komunikowaniu celu usprawniania: poprawa siły, samodzielności lub skrócenie wentylacji może być wartościowa nawet wtedy, gdy śmiertelność pozostaje bez zmian. Brak istotnej różnicy w śmiertelności nie dowodzi równoważności programów ani ich braku wpływu na wszystkie powikłania.
Duża niejednorodność dla siły i wyników funkcjonalnych pokazuje, że badania różniły się populacją, momentem rozpoczęcia, dawką, rodzajem ćwiczeń i opieką w grupach kontrolnych. Zbiorczy efekt nie odpowiada więc jednemu protokołowi. Nie można na jego podstawie określić, czy wcześniejsza mobilizacja, większa intensywność albo konkretny komponent programu odpowiada za obserwowaną korzyść.
Metaanaliza obejmowała osoby o zróżnicowanej ciężkości choroby. Bezpieczeństwo i wykonalność pozostają zależne od stabilności oddechowej i krążeniowej, poziomu świadomości, urządzeń podtrzymujących funkcje życiowe oraz aktualnych przeciwwskazań.
Znaczenie dla praktyki
Dane wspierają traktowanie siły mięśniowej, częstości osłabienia nabytego na OIT, samodzielności i czasu wentylacji jako odrębnych wyników rehabilitacji. W ocenie programu przydatne jest dokumentowanie momentu rozpoczęcia, rzeczywiście zrealizowanej dawki, przyczyn przerwania sesji i poziomu funkcjonalnego, ponieważ sama informacja o obecności fizjoterapii nie odzwierciedla zawartości interwencji.
W rozmowach zespołu wielodyscyplinarnego wyniki pozwalają realistycznie oddzielić cele funkcjonalne od efektu na śmiertelność. Publikacja nie uzasadnia jednego uniwersalnego progu intensywności ani automatycznego przyspieszania mobilizacji u niestabilnej osoby.
Największą niewiadomą pozostaje to, które składniki i jaka dawka dają najlepszy bilans korzyści, obciążenia i bezpieczeństwa w poszczególnych grupach chorych. To ograniczenie ma większe znaczenie niż sama statystyczna istotność zbiorczych wyników.
Otwórz źródło pierwotne