Jak prehabilitacja może przygotować pacjenta do leczenia onkologicznego?

Prehabilitacja onkologiczna to działania podejmowane przed planowanym leczeniem obciążającym, najczęściej przed operacją, aby zwiększyć lub podtrzymać rezerwę funkcjonalną pacjenta i przygotować go do przewidywanego stresu leczenia. W nowotworach układu pokarmowego szczególne znaczenie mają sprawność wysiłkowa, siła i masa mięśniowa, stan odżywienia, objawy leczenia neoadjuwantowego, zdrowie psychiczne oraz zdolność do szybkiej mobilizacji po zabiegu. Prehabilitacja to indywidualny plan przygotowania funkcjonalnego, dopasowany do potrzeb i czasu dostępnego przed leczeniem.

Model multimodalny łączy zwykle ćwiczenia z oceną i wsparciem żywieniowym, edukacją, optymalizacją zachowań zdrowotnych i – zależnie od potrzeb – wsparciem psychologicznym. Badanie PREHAB w chirurgii raka jelita grubego wykorzystywało intensywny, nadzorowany program ćwiczeń połączony z interwencją żywieniową, wsparciem psychologicznym i pomocą w zaprzestaniu palenia. W badaniu dotyczącym resekcji przełyku i żołądka połączenie ćwiczeń oraz optymalizacji żywienia poprawiało okołooperacyjną zdolność funkcjonalną. Wyniki dotyczą badanych populacji i programów prehabilitacji; ich zastosowanie w innych sytuacjach wymaga oceny klinicznej.

Najważniejszą zasadą jest integracja z leczeniem onkologicznym. Terminy operacji, chemioterapii i radioterapii pozostają elementami planu leczenia; program ruchowy jest do nich dostosowany. Czasem okno prehabilitacji trwa kilka tygodni, czasem jest znacznie krótsze. W krótkim czasie celem może być edukacja, rozpoczęcie regularnej aktywności, nauka ćwiczeń oddechowych i identyfikacja ryzyka żywieniowego. Przy dłuższym oknie możliwa jest bardziej systematyczna progresja wysiłku.

Prehabilitacja jest również przygotowaniem do ERAS. Pacjent uczy się, że po operacji ważne będą wczesna mobilizacja, chodzenie, skuteczne oddychanie i stopniowe odzyskiwanie samodzielności. Zespół medyczny prowadzi leczenie bólu, profilaktykę zakrzepową, żywienie i opiekę nad raną. Fizjoterapeuta przygotowuje pacjenta do ruchowej części tej ścieżki i uczy rozpoznawania objawów, które wymagają przerwania ćwiczeń.

W onkologii sukcesem nie zawsze jest poprawa wyniku testu. U pacjenta, który w trakcie leczenia neoadjuwantowego byłby narażony na spadek wydolności i siły, utrzymanie funkcji może być bardzo wartościowym efektem. Cele uwzględniają przebieg choroby i leczenia oraz aktualne możliwości pacjenta.

Ćwiczenia w prehabilitacji onkologicznej odpowiadają na ograniczenia wykazane w ocenie funkcjonalnej. Jeśli głównym problemem jest niska tolerancja chodzenia, część wydolnościowa może opierać się na marszu, rowerze stacjonarnym lub innym bezpiecznym wysiłku angażującym duże grupy mięśni. Jeśli dominuje utrata siły, włącza się ćwiczenia oporowe dla głównych grup mięśniowych i zadania funkcjonalne, takie jak kontrolowane wstawanie. ASCO i ACSM wskazują, że aktywność i trening podczas leczenia nowotworu mogą być bezpieczne i przynosić korzyści, ale program dostosowuje się do stanu pacjenta, rodzaju terapii i objawów.

Dawkowanie nie opiera się na jednej stałej intensywności dla wszystkich. Pacjent po kilku cyklach leczenia neoadjuwantowego może mieć duże różnice tolerancji między poszczególnymi dniami. Przydatne są skale odczuwanego wysiłku, rozmowa o objawach i obserwacja jakości ruchu. W dniu lepszej tolerancji można wykonać zaplanowany trening, a w dniu nasilonych objawów zmniejszyć objętość, wydłużyć przerwy lub pozostać przy lekkiej aktywności. Jeżeli pojawiają się objawy alarmowe, ćwiczenia się przerywa.

Ćwiczenia oporowe są technicznie proste i łatwe do modyfikacji. Ważniejsze od maksymalizacji obciążenia jest zachowanie kontroli ruchu, możliwość stopniowania i brak niepokojących objawów. W przypadku neuropatii, zaburzeń równowagi, bólu stawów lub podejrzenia zmian kostnych program wymaga dostosowania. Fizjoterapeuta nie stosuje dużych obciążeń w bolesnym obszarze bez wyjaśnienia przyczyny i uwzględnienia informacji z zespołu onkologicznego.

Trening wydolnościowy i siłowy mogą być łączone. W badaniach multimodalnej prehabilitacji przed operacją raka jelita grubego wykorzystywano regularne, nadzorowane sesje o względnie dużej intensywności; obciążenie w praktyce dobiera się do aktualnej rezerwy i tolerancji. Osoby mniej sprawne, z chorobami współistniejącymi lub nasilonymi działaniami niepożądanymi leczenia mogą wymagać krótszych sesji i wolniejszej progresji. Kluczowe jest utrzymanie regularności na poziomie możliwym do odzyskania po gorszym dniu.

Plan zawiera również prostą aktywność poza sesją, jeśli jest bezpieczna: częstsze krótkie spacery, ograniczenie długich okresów bezruchu i ćwiczenia funkcjonalne w domu. Celem jest budowanie rezerwy i utrzymanie samodzielności przy odpowiedniej regeneracji. Każda zmiana obciążenia jest interpretowana razem z objawami, odżywieniem, snem i przebiegiem leczenia.

Adaptacja do ćwiczeń wymaga zasobów energetycznych i białkowych, dlatego prehabilitacja onkologiczna nie jest planowana w oderwaniu od stanu odżywienia. Nowotwory przewodu pokarmowego mogą ograniczać spożycie przez dysfagię, wczesną sytość, nudności, wymioty, biegunkę, ból lub zaburzenia wchłaniania. Dodatkowo stan zapalny i leczenie mogą sprzyjać utracie mięśni. ESPEN zaleca regularną ocenę żywieniową w onkologii, a aktualizacja GLIM podkreśla schemat: przesiew ryzyka, następnie ocena cech fenotypowych i etiologicznych.

Fizjoterapeuta ma ważną rolę w rozpoznawaniu zmian funkcjonalnych powiązanych z ryzykiem żywieniowym. Spadek siły, gorsze wyniki prób wstawania, zmniejszenie aktywności i narastające zmęczenie mogą pojawiać się równolegle z utratą masy ciała. Zapotrzebowanie energetyczne, suplementację i dietę ustala zespół odpowiedzialny za terapię żywieniową. Takie decyzje wymagają dietetyka klinicznego i lekarza, zwłaszcza gdy pacjent ma objawy przewodu pokarmowego lub jest w trakcie leczenia przeciwnowotworowego.

W praktyce planuje się przepływ informacji. Jeśli podczas kolejnej wizyty pacjent zgłasza, że je wyraźnie mniej niż wcześniej, traci masę lub nie jest w stanie utrzymać nawodnienia, fizjoterapeuta przekazuje to zespołowi i dostosowuje wysiłek do bieżącej tolerancji. Próba utrzymania intensywnego treningu przy szybko pogarszającym się stanie odżywienia może być nieadekwatna. Z kolei po wdrożeniu odpowiedniego wsparcia żywieniowego łagodny i progresywny trening może pomagać chronić funkcję mięśni.

Przed dużą operacją onkologiczną aspekt żywieniowy łączy się z ERAS i planem pooperacyjnym. Aktualne wytyczne ESPEN dotyczące chirurgii wskazują znaczenie wczesnego rozpoznawania ryzyka żywieniowego, prehabilitacji i wczesnej mobilizacji. Fizjoterapeuta może przygotować pacjenta do wstawania, chodzenia i ćwiczeń oddechowych po zabiegu, ale decyzje o żywieniu okołooperacyjnym, preparatach i drodze podaży należą do zespołu medyczno-dietetycznego.

Najważniejsza jest wspólna trajektoria: funkcja, masa mięśniowa i odżywienie są monitorowane równolegle. Brak spadku masy ciała nie gwarantuje zachowania mięśni, szczególnie przy otyłości. Ocena siły i sprawności uzupełnia badanie stanu odżywienia.

Duża operacja jamy brzusznej może przejściowo pogarszać mechanikę oddychania przez ból, działanie znieczulenia, pozycję ciała i ograniczenie ruchomości tułowia. Dlatego częścią prehabilitacji może być edukacja oddechowa: spokojne, kontrolowane oddychanie, nauka efektywnego kaszlu zgodnie z zaleceniami pooperacyjnymi oraz przećwiczenie zmiany pozycji i wstawania. Celem jest przygotowanie pacjenta do aktywnego udziału w opiece bezpośrednio po operacji.

W ścieżkach ERAS wczesna mobilizacja jest elementem ograniczania skutków unieruchomienia i odzyskiwania funkcji. ESPEN 2025 wskazuje wczesną mobilizację jako element wspierający syntezę białek i funkcję mięśni. Dla fizjoterapeuty prehabilitacja więc kończy się konkretnym planem na pierwsze dni po zabiegu: jak bezpiecznie przejść z leżenia do siadu, kiedy rozpocząć krótki chód zgodnie ze stanem pacjenta i jak stopniowo wydłużać aktywność.

Ryzyko powikłań płucnych i zakrzepowych jest wieloczynnikowe. Ruch i pionizację prowadzi się równolegle z zaleconą profilaktyką zakrzepową, leczeniem bólu i opieką anestezjologiczną. Fizjoterapeuta zna plan zespołu i zwraca uwagę na objawy, które wymagają pilnej oceny, takie jak nagła duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie czy nowy jednostronny obrzęk kończyny.

Przed operacją pokazuje się sposoby ochrony rany podczas bezpiecznego ruchu. Po zabiegu obciążenie ściany brzucha zwiększa się stopniowo, zgodnie z typem operacji, gojeniem, obecnością powikłań i zaleceniami operatora. Nie istnieje jeden uniwersalny limit kilogramów lub jedna data powrotu do pełnego wysiłku odpowiednia dla wszystkich operacji onkologicznych. Ekonomiczne transfery i kontrolę oddechu ćwiczy się z uwzględnieniem indywidualnych ograniczeń chirurgicznych.

Dobrze przygotowany pacjent wie, czego spodziewać się po zabiegu i potrafi aktywnie współpracować. Ta przewidywalność zmniejsza chaos w pierwszych godzinach mobilizacji. Prehabilitacja oddechowa i ruchowa może poprawić gotowość do wczesnego uruchamiania oraz odzyskiwania samodzielności; ryzyko powikłań ocenia się w kontekście całej opieki okołooperacyjnej.

Leczenie neoadjuwantowe tworzy szczególną sytuację: daje czas na prehabilitację, ale jednocześnie może obniżać sprawność, apetyt i tolerancję wysiłku. Dlatego plan jest dynamiczny. Pacjent może mieć dni, w których toleruje trening zbliżony do wyjściowego, oraz dni z nasilonym zmęczeniem, nudnościami, zaburzeniami jelitowymi lub osłabieniem. Zamiast wymagać stałej objętości za wszelką cenę, utrzymuje się strukturę programu i dostosowuje się dawkę do bieżącego stanu.

ASCO zaleca ćwiczenia podczas aktywnego leczenia u odpowiednio dobranych pacjentów, a konsensus ACSM wskazuje korzyści treningu dla sprawności i zmęczenia. Te zalecenia nie oznaczają jednak, że każdy pacjent w każdym dniu cyklu wykonuje identyczną sesję. Przed rozpoczęciem ćwiczeń pyta się o objawy od ostatniej wizyty, zdolność do nawodnienia i przyjmowania pokarmów, gorączkę lub dreszcze, nowe krwawienia, zawroty głowy, duszność i ból. Istotna zmiana może wymagać kontaktu z zespołem prowadzącym.

Badania prehabilitacji w nowotworach przełyku i żołądka obejmowały pacjentów poddawanych leczeniu neoadjuwantowemu, co pokazuje, że utrzymywanie treningu w tym okresie jest możliwe w wybranych populacjach. Jednocześnie badania są prowadzone w warunkach nadzoru i nie można z nich wyprowadzić jednego domowego protokołu dla każdego pacjenta. Intensywność, rodzaj ćwiczeń i częstotliwość wymagają modyfikacji przy neuropatii, bólu, zaburzeniach równowagi, dużym zmęczeniu lub ryzyku kostnym.

Planuje się elastyczne wersje sesji. Pełna wersja może obejmować trening wydolnościowy i siłowy, wersja pośrednia krótsze odcinki wysiłku z dłuższymi przerwami, a wersja lekka spokojny marsz, mobilność i ćwiczenia oddechowe. Takie podejście ułatwia ciągłość bez stawiania pacjenta przed wyborem „pełny trening albo nic”. Jeżeli pojawiają się objawy alarmowe, nawet wersja lekka może być niewłaściwa.

Celem jest ochrona funkcji w całym ciągu leczenia. Jeśli pacjent nie poprawia wyniku testu, ale utrzymuje samodzielność i zdolność do chodzenia mimo terapii, może to być klinicznie wartościowy efekt. Ocena postępu więc uwzględnia trend, objawy oraz to, czy program pomaga pacjentowi wejść w operację z możliwie największą rezerwą, bez niepotrzebnego wyczerpania.

Monitorowanie prehabilitacji obejmuje zarówno obciążenie, jak i reakcję pacjenta. Sam zapis czasu ćwiczeń nie odpowiada na pytanie, czy program jest tolerowany. Dokumentuje się odczuwany wysiłek, objawy w trakcie i po sesji, czas potrzebny do odzyskania zwykłej aktywności, jakość snu i funkcjonowanie następnego dnia. U pacjentów w trakcie leczenia przeciwnowotworowego szczególnie ważne jest wychwycenie trendu: coraz dłuższej regeneracji, spadku siły lub stopniowego ograniczania codziennych zadań.

Progresję prowadzi się przez kolejne zmiany czasu aktywności, liczby powtórzeń, oporu lub trudności zadania, oceniając reakcję na każdą z nich. Przy krótkim oknie przedoperacyjnym korzystne bywa skupienie się na kilku kluczowych celach, np. regularnym marszu, ćwiczeniach kończyn dolnych i przygotowaniu do transferów. W bardziej wydolnej grupie można stosować wyższe intensywności pod nadzorem. Intensywny program PREHAB oceniano w określonej populacji chirurgicznej; u pacjenta z przerzutami, nasilonymi objawami lub znacznym niedożywieniem plan wymaga ponownej kwalifikacji i dostosowania.

Powtarzane testy funkcjonalne pomagają oceniać kierunek zmiany, jeśli wykonuje się je w porównywalnych warunkach. Wynik może jednak zależeć od dnia cyklu leczenia, bólu, nawodnienia i zmęczenia. Dlatego niewielkie wahanie automatycznie nie prowadzi do dużej zmiany programu. Istotniejsze są powtarzalne pogorszenie, zmiana jakości ruchu i zbieżność z objawami zgłaszanymi przez pacjenta.

Nie zaleca się stosowania jednego uniwersalnego progu tętna, saturacji, siły lub dystansu jako samodzielnej granicy dla wszystkich pacjentów onkologicznych. Parametry bezpieczeństwa muszą uwzględniać choroby współistniejące, leki, rodzaj terapii, lokalne procedury i zalecenia lekarza. W razie niepewności wybiera się zachowawczą dawkę i skonsultować ograniczenia, zamiast tworzyć własny próg na podstawie pojedynczego źródła.

Monitorowanie ma prowadzić do decyzji: kontynuuje się, modyfikuje się, zatrzymuje się i konsultuje się. Takie podejście jest bardziej użyteczne niż sztywna progresja kalendarzowa. Rozpoczęcie kolejnego etapu leczenia wyznacza przejście z prehabilitacji do dalszej opieki; informacje o tolerowanych obciążeniach i problemach funkcjonalnych przekazuje się zespołowi rehabilitacji pooperacyjnej.

Dowody dotyczące prehabilitacji onkologicznej są obiecujące, ale zróżnicowane. W randomizowanym badaniu PREHAB przed operacją raka jelita grubego multimodalny program zmniejszał odsetek cięższych powikłań i poprawiał część parametrów powrotu funkcjonalnego. W badaniu pacjentów z nowotworami przełyku i żołądka połączenie ćwiczeń oraz optymalizacji żywienia poprawiało zdolność funkcjonalną. Jednocześnie populacje, rodzaje operacji, czas interwencji i skład programów różnią się, dlatego nie można obiecać każdemu pacjentowi takiego samego efektu.

Prehabilitacja stanowi element ścieżki leczenia, dostosowany do możliwości pacjenta i terminu operacji. Pacjent z krótkim czasem do zabiegu może skorzystać z edukacji, uruchomienia regularnej aktywności, przygotowania oddechowego i szybkiej identyfikacji ryzyka żywieniowego nawet wtedy, gdy nie ma czasu na wielotygodniową poprawę sprawności. Z drugiej strony dłuższe okno nie uzasadnia automatycznie zwiększania intensywności, jeśli występują nasilone działania niepożądane leczenia.

Ważnym ograniczeniem jest selekcja uczestników badań. Osoby z ciężkimi objawami, dużą niestabilnością kliniczną czy bardzo małą tolerancją wysiłku mogą być niedoreprezentowane. Dlatego w praktyce uwzględnia się choroby współistniejące, neuropatię, ryzyko kostne, stan żywieniowy, zmęczenie, ból oraz plan leczenia. U części pacjentów właściwym celem będzie poprawa, u innych utrzymanie funkcji lub przygotowanie do bezpiecznej mobilizacji po operacji.

Ciągłość opieki wymaga przekazania informacji z prehabilitacji do okresu pooperacyjnego. Zespół wie, jak pacjent chodził przed zabiegiem, jakiego wsparcia używał, jakie ćwiczenia tolerował i co ograniczało aktywność. Po operacji progresja zależy od stabilności medycznej, gojenia, rodzaju zabiegu i ewentualnych powikłań. Nie stosuje się jednego uniwersalnego terminu powrotu do dźwigania, pracy czy sportu bez uwzględnienia zaleceń chirurgicznych.

Podsumowanie

Granice kompetencji pozostają jasne. Fizjoterapeuta odpowiada za ocenę i trening funkcjonalny, edukację ruchową, monitorowanie objawów oraz eskalację problemów. Nie zmienia samodzielnie chemioterapii, leków przeciwbólowych czy przeciwzakrzepowych, nie ustala diety leczniczej ani terminu operacji. Najbezpieczniejsza prehabilitacja jest wspólnym projektem pacjenta, fizjoterapeuty, lekarza, dietetyka klinicznego i pozostałych członków zespołu.

Najważniejsze wnioski
• Prehabilitacja przygotowuje rezerwę funkcjonalną do planowanego leczenia.
• Przygotowanie oddechowe ma ułatwić aktywny udział pacjenta w opiece pooperacyjnej.
• Dowody na prehabilitację są korzystne, ale populacje i programy badań są zróżnicowane.